蔡育欣 陳軼杰

[摘要] 目的 探討螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁放療中的應(yīng)用。 方法 對本院2015年6月～2018年5月收治的58例乳腺癌改良根治術(shù)后患者（左乳32例，右乳26例）進(jìn)行回顧性分析，在Varian ECLIPSE系統(tǒng)中分別設(shè)計(jì)適形固定野調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、容積弧形調(diào)強(qiáng)（RapidAre）、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（HT）及螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療（TD），比較4種計(jì)劃的靶區(qū)適形度（CI）、 劑量均勻性（HI）和危及器官的劑量分布、機(jī)器跳數(shù)（MU）的差異。 結(jié)果 RapidAre技術(shù)的CI指標(biāo)與HT技術(shù)的HI指標(biāo)相較于其他技術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;健側(cè)肺中TD技術(shù)相較于其他技術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;TD技術(shù)中脊髓的平均值及最大值相較于其他技術(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 TD技術(shù)對心臟、患側(cè)肺與總肺的低劑量區(qū)以及脊髓的受量控制中表現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢，有效降低了患者在放療時(shí)身體正常組織的受照劑量。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療;容積弧形調(diào)強(qiáng);螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療;適形固定野調(diào)強(qiáng)放療

[中圖分類號] R730.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the application of spiral-fixed fixed-field intensity-modulated radiotherapy in chest wall radiotherapy after modified radical mastectomy. Methods 58 patients with breast cancer modified radical mastectomy（32 cases of left breast and 26 cases of right breast） admitted to our hospital from June 2015 to May 2018 was retrospectively analyzed. In the Varian ECLIPSE system， conformal fixed field intensity modulated radiotherapy （IMRT）， volumetric arc intensity （RapidAre）， spiral tonal intensity modulated radiotherapy （HT）， and spiral tomography fixed field intensity radiotherapy （TD） were designed. The difference in target contours （CI）， dose uniformity （HI） and dose distribution at risk of organ， machine hop count （MU） of the 4 kinds of plans were compared. Results The CI index of RapidAre technique and the HI index of HT technique were statistically different from other techniques（P<0.05）. The difference between TD technique and other techniques in healthy lung was statistically significant（P<0.05）. The mean and maximum values of spinal cord in TD technique were statistically significant compared with other techniques（P<0.05）. Conclusion TD technology has an absolute advantage in the low-dose area of the heart， the affected lung and the total lung， and the control of the spinal cord， which effectively reduces the dose of the normal tissue of the patient during radiotherapy.

[Key words] Breast cancer; Spiral tomography fixed field intensity radiotherapy; Volumetric arc intensity modulation; Spiral tomectural intensity radiotherapy; Conformal fixed field intensity radiotherapy

隨著放療技術(shù)的不斷發(fā)展，適形固定野調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）逐漸成為臨床主要的乳腺癌放療方法[1-2]，其對于靶區(qū)具有良好的劑量均勻性及適形度，并能保護(hù)人體正常心臟及肺部器官組織[3]。但隨著如今臨床對于靶區(qū)覆蓋度及危及器官組織的要求不斷提高，容積弧形調(diào)強(qiáng)（RapidAre）、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（HT）以及螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療（TD）技術(shù)逐漸興起，這些技術(shù)擁有各自的特點(diǎn)與優(yōu)勢[4-5]。本實(shí)驗(yàn)通過對本院2015年6月～2018年5月收治的58例乳腺癌改良根治術(shù)后患者在Varian ECLIPSE系統(tǒng)中分別設(shè)計(jì)適形固定野調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、容積弧形調(diào)強(qiáng)（RapidAre）、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（HT）以及螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療（TD），比較4種計(jì)劃的靶區(qū)適形度（CI）、劑量均勻性（HI）和危及器官的劑量分布、機(jī)器跳數(shù)（MU）的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2018年5月收治的58例典型乳腺癌改良根治術(shù)后患者，患者的年齡分布范圍為34～55歲，平均（44.6±2.5）歲，其中原發(fā)病灶位于左側(cè)乳腺32例，右側(cè)乳腺26例。

1.2 方法

1.2.1 擺位固定及CT掃描? 模擬機(jī) 東芝LX-40A，CT模擬 SOMATOM Definition AS指導(dǎo)患者保持仰臥體位并將患側(cè)上肢外展90°，采用乳腺托架將患者擺位進(jìn)行固定，并適當(dāng)將患者頭枕位置、上臂托槽高度、手柄位置進(jìn)行調(diào)整，使患者上臂能夠完全上舉。在CT模擬定位機(jī)下指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸同時(shí)開始CT掃描，設(shè)定掃描厚度為5 mm，將整個(gè)患側(cè)乳腺均納入掃描范圍，同時(shí)將上下邊界適當(dāng)外擴(kuò)3 cm左右以便掃描圖像能夠?qū)⑿呐K及肺部等鄰近正常器官組織完整囊括，將獲得的CT影像數(shù)據(jù)傳輸至TPS。

1.2.2 放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)? ①靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（RTOG）的乳腺癌放療計(jì)劃圖譜[6]，將鎖骨下緣設(shè)為上界、健側(cè)乳腺下緣皮膚皺折處下1.5 cm水平面設(shè)為下界、患者皮膚層設(shè)為前界、肋前緣設(shè)為后界、患者胸腔-肋骨關(guān)節(jié)處設(shè)為內(nèi)界、背闊肌前緣設(shè)為外界。并根據(jù)患者腫瘤分期實(shí)際情況將靶區(qū)勾畫范圍進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。勾畫完成數(shù)據(jù)資料傳輸至Varian ECLIPSE計(jì)劃系統(tǒng)中。②計(jì)劃設(shè)計(jì)。適形固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃（IMRT）采用共6個(gè)野照射的瓦里安23EX型直線加速器，首先將等中心位置確定，再將起始野位置設(shè)置于內(nèi)外側(cè)界的切線處，向中間取4個(gè)野，所選取的4個(gè)野均分別相差20°，再將0.5 cm補(bǔ)償膜作添加;容積弧形調(diào)強(qiáng)計(jì)劃（RapidAre）通過兩個(gè)半弧對病灶位置進(jìn)行確定，其中左側(cè)出現(xiàn)病灶時(shí)，逆時(shí)針從305°調(diào)至179.9°，再反轉(zhuǎn)回305°;右側(cè)出現(xiàn)病灶時(shí)，順時(shí)針自55°調(diào)整至180.1°，再反轉(zhuǎn)回55°;螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（HI）將射野寬度設(shè)定為2.512 cm，將螺距設(shè)定為0.287，將調(diào)制因子設(shè)定為3;螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃（TD）選用Direct模式，與IMRT的角度與敷貼狀態(tài)保持一致，將射野寬度設(shè)定為2.5 cm，將螺距設(shè)定為0.251，將調(diào)制因子設(shè)定為3。將4種方法的胸壁處方劑量均設(shè)定為50 Gy/25次，并根據(jù)乳腺癌病情的實(shí)際情況，對患側(cè)肺、健側(cè)肺、脊髓最大量以及心臟等危及器官的輻照體積占總體積百分比進(jìn)行限定[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較4種計(jì)劃的靶區(qū)適形度（CI）、劑量均勻性（HI）和危及器官的劑量分布、機(jī)器跳數(shù)（MU）的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，接受χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種技術(shù)中對于乳腺靶區(qū)的受量比較

RapidAre技術(shù)的CI指標(biāo)與HT技術(shù)的HI指標(biāo)相較于其他技術(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;TD技術(shù)中脊髓的平均值及最大值相較于其他技術(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 4種技術(shù)中對于危及器官的受量比較

TD技術(shù)相較于其他技術(shù)對心臟、健側(cè)肺、患側(cè)肺和全肺的器官受量最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前臨床治療乳腺癌術(shù)后治療的主要方式是放射治療，相較于身體其他部位的腫瘤，乳腺癌術(shù)后照射區(qū)域較廣，各靶向區(qū)域較為分散，表現(xiàn)形狀較不規(guī)則，同時(shí)在人體胸部存在心臟等重要器官較多，傳統(tǒng)的適形固定野調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）在對腫瘤進(jìn)行治療的同時(shí)，不能保證正常器官的完好，且其放射性劑量不均勻，容易威脅正常器官的安全[8-9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，眾多新型放療技術(shù)如容積弧形調(diào)強(qiáng)（RapidAre）、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（HT）以及螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療（TD）逐漸在臨床中推廣應(yīng)用[10-11]。姚暉等[12]發(fā)現(xiàn)，HT及TD技術(shù)相較于IMRT在劑量均勻性及心臟受量中具有一定的優(yōu)勢，但其對于脊髓平均量、健側(cè)乳腺、健側(cè)肺V5及食管受量均表現(xiàn)較高。本次實(shí)驗(yàn)通過對4種技術(shù)中對于乳腺靶區(qū)和危及器官的受量對比，能夠明顯發(fā)現(xiàn)：容積弧形調(diào)強(qiáng)（RapidAre）的CI值相較于其他三種技術(shù)具有顯著優(yōu)勢，這充分說明容積弧形調(diào)強(qiáng)（RapidAre）計(jì)劃對于劑量分布的改善效果明顯[13]。

此外，作為乳腺癌放療中的一項(xiàng)多發(fā)性并發(fā)癥，放射性肺炎的發(fā)病的發(fā)病概率達(dá)到了1.0%～2.4%[14]，根據(jù)本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果：HT及TD計(jì)劃將患側(cè)及總肺當(dāng)中的V5量進(jìn)行了有效的減少，而RapidAre計(jì)劃則將患側(cè)肺及總肺中的V20、V30進(jìn)行降低，同時(shí)IMRT及TD則在健側(cè)肺沿切線方向走野的受量最小;同時(shí)由于乳腺癌患者在接受放療時(shí)，其心臟距離腫瘤位置較近，心臟等重要器官均不可避免地受到照射，如患者長時(shí)間接受照射則將引發(fā)放射性心臟損傷等一系列并發(fā)癥，對患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[15]，而脊髓的受量主要是由于放射治療時(shí)的散射引起，TD計(jì)劃的脊髓最大受量及平均受量最低，IMRT的脊髓最小受量最低，考慮到是由于脊髓距離靶區(qū)較遠(yuǎn)，并且其射野角度處于靶區(qū)切線方向，避開了脊髓，從而使脊髓的受量有所降低，此外TD計(jì)劃在每次放射治療前會對患者的三維影像進(jìn)行掃描重建，降低位置偏差，以上可以保證TD計(jì)劃對于脊髓控制的優(yōu)勢。在本次實(shí)驗(yàn)中：TD計(jì)劃的心臟V10受量表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢;并在在脊髓受量的數(shù)據(jù)中，TD計(jì)劃表現(xiàn)的平均值也最低。

螺旋斷層放療系統(tǒng)是唯一采用放療照射與CT同源的影像引導(dǎo)放療系統(tǒng)。成像精度高達(dá)±0.1 mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常規(guī)加速器;其獨(dú)有的扇形束（Fan Beam）兆伏級CT的影像質(zhì)量也明顯優(yōu)于常規(guī)加速器的錐形束（Cone Beam）千伏級CT影像質(zhì)量;同時(shí)該影像系統(tǒng)具有劑量計(jì)算和驗(yàn)證功能，保證了患者每次治療時(shí)，治療計(jì)劃在位置和劑量上的雙重高精度;國內(nèi)外多家醫(yī)院臨床總結(jié)均證實(shí)：螺旋斷層放療與以往的放射治療手段相比，患者的生存率都有明顯的上升，放射反應(yīng)及并發(fā)癥顯著減少。醫(yī)療旅游日本株式會社用該系統(tǒng)治療各類癌癥腫瘤患者，較其他放療手段有效率高出25%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法;螺旋斷層放療系統(tǒng)是復(fù)雜和疑難腫瘤病例的克星。它通過多子野的螺旋斷層照射方式，實(shí)現(xiàn)一次照射多個(gè)腫瘤病灶，降低了因?yàn)橛?jì)劃復(fù)雜而帶來的正常組織受到反復(fù)照射的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于螺旋照射的獨(dú)特設(shè)計(jì)使螺旋斷層放療系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)超長范圍的調(diào)強(qiáng)照射野（60 cm×160 cm），而且無需考慮相鄰野的銜接問題。高精度也使重要器官的保護(hù)成為可能。

綜上所述，TD技術(shù)對于心臟、患側(cè)肺與總肺的低劑量區(qū)以及脊髓的受量控制中表現(xiàn)出絕對的優(yōu)勢，有效降低了患者在放療時(shí)身體正常組織的受照劑量。

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（收稿日期：2019-06-04）