張英 劉鵬 傅曉煒 陳鋒州

[摘要] 目的 探討氣壓泵治療對血栓高危惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響。 方法 選取2016年12月～2017年12月期間，存在惡性腫瘤合并D-二聚體升高、Caprini模型VTE風險度評分≥3分的患者165例，按入院時間交替分為實驗組與對照組。兩組患者按計劃進行放化療。對照組予以低分子肝素鈣皮下注射抗凝預防，實驗組予氣壓泵聯(lián)合低分子肝素鈣治療。觀察兩組患者治療前及治療7 d后、10 d后血漿D-二聚體含量。 結(jié)果 10 d后實驗組患者血漿D-二聚體值明顯低于對照組（P<0.05）。兩組患者的D-二聚體值均隨治療時間的增加而下降，實驗組治療效果優(yōu)于對照組。 結(jié)論 氣壓泵能降低血栓高危惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平，安全有效。

[關鍵詞] 惡性腫瘤;D-二聚體;氣壓泵;低分子肝素鈣

[中圖分類號] R739.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of pneumatic pump on plasma D-dimer levels in malignant tumors patients with high risk of thrombus. Methods 165 patients with malignant tumors combined with elevated D-dimer and Caprini model with VTE risk score ≥3 from December 2016 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into experimental group and control group according to the admission time. Both groups of patients underwent radiotherapy and chemotherapy as planned. The control group received low-molecular-weight heparin calcium subcutaneous injection for anticoagulation prevention， and the experimental group was treated with pneumatic pump combined with low molecular weight heparin calcium. Plasma D-dimer content in two groups before treatment and at 7 days and 10 days after treatment was observed. Results After 10 days， the plasma D-dimer value of the experimental group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. The D-dimer values of the two groups decreased with the increase of treatment time， and the therapeutic effect of the experimental group was better than that of the control group. Conclusion Pneumatic pump can reduce the level of plasma D-dimer in malignant tumor patients with high risk of thrombus， and it is safe and effective.

[Key words] Malignant tumor; D-dimer; Pneumatic pump; Low molecular weight heparin calcium

惡性腫瘤患者存在明顯的血液高凝狀態(tài)，易發(fā)生凝血機制紊亂，主要表現(xiàn)為D-二聚體大幅度升高[1]。D-二聚體升高表明患者體內(nèi)有纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生，可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的標志之一[2]。惡性腫瘤與凝血機制的紊亂存在相互促進的作用，腫瘤促進血栓形成，血栓也在一定程度上促進了腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[3]。一旦發(fā)生血栓會嚴重影響患者生活質(zhì)量和生命安全，采取規(guī)范的抗凝治療可以有效降低其發(fā)病率。Caprini評分系統(tǒng)包括約40個不同的血栓形成危險因素，個體化的評估患者VTE風險，并根據(jù)不同的評分結(jié)果而提出了預防抗凝建議。目前，對于靜脈血栓的預防主要有藥物療法與物理療法[4]。已有學者證實低分子肝素可改善患者的血液高凝狀態(tài)，降低深靜脈血栓發(fā)生率，其與腫瘤患者生存延長有一定的相關性[5]。亦有研究表明，物理方法已作為臨床實施大手術以及重癥臥床患者預防靜脈血栓的常規(guī)療法。氣壓泵作為物理預防方法的一種，能有效預防血栓的形成。目前，對于氣壓泵預防靜脈血栓的研究較多，但對于直接討論對D-二聚體影響的研究較少。因此本研究應用氣壓泵聯(lián)合低分子肝素鈣觀察D-二聚體升高患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取2016年12月～2017年12月在我院腹部放療科就診的患者165例，其中，男119例，女46例，年齡35～85歲，平均64歲;Caprini模型VTE風險度3～4分高危133例，5～8分極高危32例。將2017年6月～2017年12月入住我科D-二聚體升高且Caprini評分≥3分85例患者為實驗組。將2016年12月～2017年5月入住我科D-二聚體升高且Caprini評分≥3分的80例患者為對照組。納入標準：（1）所有患者均有明確的病理學診斷，病理（臨床）分期為Ⅲ～Ⅳ期;（2）D-二聚體>500 ng/mL（采用免疫比濁法），且Caprini評分≥3分;（3）住院時間>10 d的放化療患者;（4）神志清醒，無溝通障礙，自愿參加;（5）無低分子肝素鈣、氣壓泵使用禁忌證;（6）無出血性、血栓性疾病者。排除標準：（1）住院時間≤10 d或治療中斷的患者;（2）缺乏明確的病理學診斷結(jié)果;（3）合并肝腎功能障礙，合并出血性、血栓性疾病、凝血功能異常;（4）心肺功能異常、下肢局部異常。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 研究方法

首先跟患者溝通，取得患者同意，然后自制調(diào)查表，根據(jù)病案號，查閱其病程記錄、既往史決定是否入組。填寫內(nèi)容包括其病理學診斷、病理（臨床）分期，血液檢查結(jié)果等。

1.2.1 實驗組治療方法? 該組患者給予低分子肝素鈣聯(lián)合氣壓泵治療。其中，低分子肝素鈣藥物抗凝治療方法：每日9am予低分子肝素鈣（進口藥品，法國Laboratoire GlaxoSmithKline 注冊證號：H20080480，化學藥品，0.4 mL：4100AXaIU）4100 IU（0.4 mL）皮下注射，1次/d，連續(xù)10 d。

氣壓泵治療：應用AP1000氣壓泵治療儀行物理治療法。用法：（1）用物準備：檢查氣壓泵壓力帶是完整性，接口連接處銜接是否緊密。（2）有效溝通，取得患者及家屬的配合。（3）患者排空大小便，取平臥位，選擇合適的肢體套，將肢體套穿戴于雙下肢，松緊度以肢體套內(nèi)一食指間隙為宜，拉好拉鏈，連接電源。（4）調(diào)節(jié)參數(shù)，參數(shù)設置為26 KPa，按足踝、小腿、大腿的先后順序逐次充氣，全部充滿后所有部位氣囊同時放氣，間隔30 s再次充氣，每次持續(xù)30 min，2次/d。（5）治療期間加強巡視，所有導線不打折，詢問患者有無胸悶、心悸等不適;注意觀察患者的雙下肢有無紅腫、末梢循環(huán)情況（監(jiān)測皮溫、足背搏動情況）。密切觀察患者反應，有無紫紺、胸悶、呼吸困難，如有特殊情況立即停止。結(jié)束后觀察局部皮膚有無紅腫硬結(jié)。（6）使用完畢后予紫外線消毒備用。

1.2.2 對照組治療方法? 該組患者予以皮下注射低分子肝素鈣治療，患者每天9am予低分子肝素鈣4100 IU（0.4 mL）皮下注射，1次/d，連續(xù)10 d。皮下注射時避開瘢痕處，更換部位，觀察評估患者局部皮膚是否出現(xiàn)硬結(jié)。

1.2.3 血樣采集及處理? 采取患者清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血3 mL，置于枸櫞酸鈉真空采血管中，混勻，高速離心3000 r/min共10 min，將血漿分離出，并在2 h內(nèi)完成測定。在血樣采集、處理過程中，需要保持無菌操作，防止發(fā)生污染，影響監(jiān)測結(jié)果。此外，如果采集的血樣不能立即進行檢測，需要將其置入4℃恒溫下保存。

1.2.4 D-二聚體檢測方法? 使用血凝儀（產(chǎn)自西班牙沃芬血凝流水線，含三臺IL.top700血凝儀）采用免疫比濁法計數(shù)血液中D-二聚體含量，參數(shù)設置、操作步驟均嚴格按照說明術上是要求進行，在檢測前，需要對樣本進行檢查，觀察是否受到污染，一旦發(fā)生污染，需要重新對血樣進行采集，保證檢測的準確性。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療前、治療后第7天、第10天D-二聚體數(shù)值變化，探究使用氣壓泵對惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用Excel軟件雙人錄入，核對無誤后采用SPSS 19.0進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，采用成組t檢驗進行比較;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗進行比較;不同治療時間點測量結(jié)果采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所選的165例患者中，所有患者均能按照治療計劃完成上述治療，無一例血栓性及出血性事件發(fā)生。治療前與治療后7 d、10 d，實驗組與對照組患者的D-二聚體水平均有所下降，10 d后實驗組患者血漿D-二聚體值明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 惡性腫瘤患者中血漿D-二聚體的臨床分析

因為惡性病變的腫瘤包塊內(nèi)部癌變細胞會迅速分裂，同時浸潤的程度以及轉(zhuǎn)移的情況發(fā)展迅速，所以體內(nèi)生成惡性腫瘤的患者其血液中通常呈現(xiàn)嚴重凝血情況，主要表現(xiàn)為D-二聚體大幅度升高[6-8]。D-二聚體是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成的纖維蛋白體，纖維蛋白單體經(jīng)活化因字X交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶講解產(chǎn)生的特異性終末產(chǎn)物[9-10]。該指標是形成血栓的重要標志物，先前有學者推薦將D-二聚體作為篩查靜脈血栓的首選試驗[11-12]。其敏感性高、特異性低，對于腫瘤的診斷、治療評價以及預后的評估都有著重要的臨床意義。對患者D-二聚體的動態(tài)檢測、體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓預防的評估，并進行積極有效的抗凝治療對于改善腫瘤患者的預后有著重要意義。惡性腫瘤與凝血機制的紊亂存在相互促進的作用，腫瘤促進血栓形成，血栓也在一定程度上促進了腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[13]。一旦發(fā)生血栓會嚴重影響患者生活質(zhì)量和生命安全，采取規(guī)范的抗凝治療可以有效降低其發(fā)病率。研究[14-15]結(jié)果顯示人體內(nèi)不同位置的腫瘤和不同年齡階段的患者在D-二聚體檢查結(jié)果方面呈現(xiàn)明顯區(qū)別，而肺癌和腸癌患者D-二聚體指數(shù)異常升高，同時在年齡推移的情況下，D-二聚體將指數(shù)逐步提升，這與本研究的調(diào)查結(jié)果相符。對于惡性腫瘤患者，類型多，可能涉及胰腺、胃腸、食管等多項臟器功能病變，對患者的機體功能狀況造成巨大影響，危及患者生命安全，減輕疾病的危害性，提高疾病診斷率，是惡性腫瘤患者診斷的關鍵[16-19]。影像學檢查、病理組織活檢是惡性腫瘤臨床診斷的主要方式，但病理檢查具有創(chuàng)傷性大的特點，影像學檢查相關的影像因素較多，進而導致臨床漏診率、誤診率較高，因此，選取合理的診斷，對提高惡性腫瘤患者的診斷率具有重要的意義。血液檢查是目前常用的一種輔助檢查方法，對于惡性腫瘤患者，應用血漿D-二聚體檢測對提高其診斷率具有重要的價值。

3.2 Caprini評分在該研究中的意義

Caprini評分量表[22]是評估住院患者靜脈血栓風險的重要工具，它對于靜脈血栓風險篩查預防有著重要價值。該量表包含了40個血栓形成危險因素，根據(jù)總體評分將血栓風險分為4個等級：低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）。隨著Caprini風險評估分級和評分的增高，高?；颊吆蜆O高?；颊呋糣TE的風險顯著增加。該量表針對不同分值段的患者給予相應的預防措施，為靜脈血栓的預防提供了臨床依據(jù)。本次研究對象Caprini風險評分主要集中在高危（3～4分）：133例，極高危（≥5分）32例。根據(jù)血栓高危評分及相應的預防建設推薦，于2016年12月～2017年5月給予低分子肝素鈣皮下注射抗凝預防，于2017年6月～2017年12月給予低分子肝素鈣皮下注射聯(lián)合氣壓泵抗凝預防。護理工作人員在做好常規(guī)護理的同時，應重視此類血栓形成高?；颊叩难悍治觥⒊暀z查和患者有無肢體肢體腫脹、皮溫變化等臨床表現(xiàn)，降低高危患者血栓發(fā)生率，提高癌癥患者生活質(zhì)量。

3.3 氣壓泵對D-二聚體的影響

深靜脈血栓預防措施分三級預防，抗凝治療是預防DVT發(fā)生的主要措施，目前常見的預防措施有基礎預防、藥物預防、物理預防等。氣壓泵療法是復合物理療法的一種，為有效的治療手段，已被臨床廣泛接受。氣壓泵是從踝部、小腿、大腿根據(jù)機器設定的參數(shù)從遠側(cè)到近側(cè)進行加壓按摩、放氣減壓，循環(huán)中產(chǎn)生血流搏動，促進肢體血液循環(huán)，改善微循環(huán)，加速組織淋巴回流，減輕血管內(nèi)膜凝血因子的凝集，達到預防血栓的目的[22-23]。氣壓泵操作簡單，患者易于接受，聯(lián)合低分子肝素鈣更能有效的減輕靜脈血栓的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體在不同的治療時間段，其水平有顯著的差異，實驗組的D-二聚體含量明顯低于對照組。組間比較發(fā)現(xiàn)治療后10 d后組間比較統(tǒng)計學差異明顯。研究[24]認為使用氣壓泵機械性預防治療可以幫助降低血清中D-二聚體濃度。本研究中利用氣壓泵有規(guī)律的加壓，促使血流加速循環(huán)，維持血管的正常活性，從而降低D-二聚體濃度，而且增加療程、D-二聚體水平越高，應用氣壓泵后D-二聚體下降水平更為顯著。

綜上所述，氣壓泵聯(lián)合低分子肝素鈣治療對腫瘤患者升高的D-二聚體有一定的療效，能降低血液中過高的D-二聚體。其投入成本小、安全系數(shù)高，患者依從性好，值得臨床借鑒并廣泛推廣。

[參考文獻]

[1] 閆紹輝，王棟，李湘紅，等.惡性腫瘤患者高凝狀態(tài)與血栓形成的臨床研究[J].中國腫瘤臨床與康復，2014，21（5）：542-544.

[2] 劉星，謝麗嬌，張齊武，等.血漿D-二聚體水平在抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎中的臨床意義[J].免疫學雜志，2019，35（3）：241-247.

[3] 孫芳初.肺癌患者凝血狀態(tài)變化的臨床研究[A].中國抗癌協(xié)會、中華醫(yī)學會腫瘤學分會.第五屆中國腫瘤學術大會暨第七屆海峽兩岸腫瘤學術會議、國際腫瘤細胞與基因治療學會會議、第二屆中日腫瘤介入治療學術會議論文集[C].中國抗癌協(xié)會、中華醫(yī)學會腫瘤學分會：中國環(huán)境誘變劑學會，2008：1.

[4] 徐園，楊旭，王曉杰，等.國內(nèi)深靜脈血栓預防護理現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中華護理雜志，2015，50（10）：1222-1225.

[5] 葸根，陸雄.低分子肝素鈣預防下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓的價值[J].中國普通外科雜志，2016，25（12）：1806-1810.

[6] 趙桂芝.臨床檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：198-199.

[7] 楊俊，蔣雷鳴.惡性腫瘤患者PICC置管靜脈血栓形成與D-2聚體相關性研究[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（9）：100-102.

[8] 趙曉慧，宋文平，杜青，等.D-二聚體與進展性腦梗死的研究進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2019，16（2）：266-269.

[9] 劉建利，楊玲，杜秀平，等.舒血寧注射液對惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響[J].腫瘤藥學，2016，6（1）：78-80.

[10] 張曉勤，何丹，黎嘉嘉，等.Caprini血栓風險評估量表評估重癥住院患者靜脈血栓栓塞風險的有效性研究[J].四川大學學報（醫(yī)學版），2015，46（5）：732-735.

[11] 王呼萍，李瑾榮.氣壓泵治療預防深靜脈血栓的效果觀察[J].護理研究，2014，28（20）：2516-2518.

[12] 吳曉娟，張韶琴.氣壓泵治療在神經(jīng)外科深靜脈血栓預防中的應用[J].當代護士（中旬刊），2016，（7）：32-33.

[13] 莫漢維，馬旅明，麥海芬，等.使用空氣波壓力治療儀治療對血漿D二聚體水平的影響[J].血栓與止血學，2014，20（5）：260-262.

[14] 羅馬長，蘇霞，林寶燕，等.D-二聚體、BNP及血氣分析在急性肺栓塞診斷及病情評估中的臨床價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（2）：30-32，35.

[15] 宋龍霞，王越，張盼盼，等.血漿D-二聚體在老年晚期小細胞肺癌患者化療前后的變化及臨床意義[J].臨床肺科雜志，2018，23（12）：2265-2268.

[16] 趙爽爽，王輝，李莉，等.PICC對惡性腫瘤患者血漿D-二聚體水平的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016（20）：3273-3276.

[17] 曹志華.惡性腫瘤患者血漿D-二聚體檢測意義[J].中國民康醫(yī)學，2017，29（5）：34-35.

[18] 周藝燕，王冰斌.腫瘤患者血漿D-二聚體、FDP、抗凝血酶Ⅲ活性的測定及其臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2016，4（15）：35-36.

[19] 徐兆永.血漿D-二聚體對消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床意義[J].世界臨床醫(yī)學，2016，10（17）：146-147.

[20] 雷平.惡性腫瘤患者D-二聚體、FIB、FDP檢測的臨床意義[J].中國處方藥，2017，15（12）：142-143.

[21] 單霞，朱穎，楊健，等.血漿D-二聚體水平對晚期非小細胞肺癌患者化療效果的預測價值[J].江蘇醫(yī)藥，2018，44（9）：1050-1053.

[22] 陳亮，李蘭麗，林滿遍.FDP、D-二聚體在惡性腫瘤血瘀證腹水患者預后中的意義[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018， 30（6）：1115-1117.

[23] 王麗麗，劉峰，張燕捷，等.血漿D-二聚體水平與惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的相關性[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2018，26（9）：1427-1431.

[24] 林秀清，吳偉，黃智銘，等.胃癌患者D-二聚體及血管性血友病因子水平變化與腫瘤病理特征的相關性分析[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2018，28（11）：1335-1337.

（收稿日期：2018-12-17）