朱子煜

[摘要] 目的 探討尼莫地平治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效。 方法 收集2016年1月～2018年12月期間在我院治療的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者76例，使用隨機(jī)抽簽的方法分為實驗組和對照組，各38例，對照組使用常規(guī)治療，實驗組在對照組基礎(chǔ)上使用尼莫地平進(jìn)行治療，對兩組患者的Vp值、GCS評分及治療總有效率進(jìn)行統(tǒng)計和分析。 結(jié)果 兩組入院后不同時間段傷側(cè)大腦中動脈的收縮峰流速比較，入院時（t=1.360，P=0.089）、入院后第3天（t=1.223，P=0.252）、5 d（t=2.112，P=0.100）無統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組的Vp值較對照組7 d（t=3.989，P=0.001）、14 d（t=4.359，P=0.002）、21 d（t=4.472，P=0.001）顯著下降;GCS的評分變化情況在入院時（t=1.545，P=0.072）、入院后第3天（t=1.112，P=0.094）、5 d（t=1.859，P=0.080）無統(tǒng)計學(xué)意義， 實驗組第7天（t=3.949，P=0.001）、14 d（t=4.610，P=0.002）、21 d（t=4.582，P=0.002）上升趨勢明顯優(yōu)于對照組，且組間、不同時間段及組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且實驗組對于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療總有效率明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論 尼莫地平對于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者療效顯著，實驗組患者在治療及隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)使用藥物所產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者近遠(yuǎn)期康復(fù)情況理想，可有效改善患者預(yù)后，降低致殘率，大大提升此類患者的生存率。

[關(guān)鍵詞] 尼莫地平;創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血;血管痙攣;顱腦損傷

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）27-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of nimodipine in the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods A total of 76 patients with traumatic subarachnoid hemorrhage who were treated in our hospital from January 2016 to December 2018 were collected. The patients were divided into experimental group and control group according to the random draw lots， with 38 cases in each group. The experimental group was treated with nimodipine on the basis of the control group， and the control group was given conventional treatment. The Vp value， GCS score and total effective rate were statistically analyzed in both groups. Results The systolic peak flow velocity of the middle cerebral artery in the injured side at different time points after admission were compared between the two groups： upon admission（t=1.360， P=0.089）， 3 days after admission （t=1.223， P=0.252）， and 5 days after admission （t=2.112， P=0.100）. The differences were not statistically significant. The Vp value in the experimental group was significantly lower than that in the control group for 7 days （t=3.989， P=0.001）， 14 days （t=4.359， P=0.002）， and 21 days （t=4.472， P=0.001）; changes of GCS scores were not statistically significant upon admission（t=1.545， P=0.072）， 3 days after admission（t=1.112， P=0.094）， and 5 days after admission （t=1.859， P=0.080）. The increases in the experimental group on 7 days （t=3.949， P=0.001）， 14 days（t=4.610， P=0.002）， and 21 days （t=4.582， P=0.002） were significantly greater than those in the control group. The interactions between groups and during different time periods， and between groups and at different time points were statistically significant （P<0.05）， and the total therapeutic effective rate of traumatic subarachnoid hemorrhage in the experimental group was significantly better than that in the control group. Conclusion Nimodipine is effective in the patients with traumatic subarachnoid hemorrhage. In the experimental group， no drug-related adverse reactions were observed during the treatment and follow-up visit. The patient's short-term and long-term rehabilitation is ideal， which can effectively improve the prognosis of patients， reduce the disability rate， and greatly improve the survival rate of such patients.

[Key words] Nimodipine; Traumatic subarachnoid hemorrhage; Vasospasm; Cerebral injury

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是指顱腦外傷后，腦組織挫裂，細(xì)小的血管嚴(yán)重受損，出血后導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在臨床上顱腦損傷中最為常見，顱腦損傷輕癥患者中約有3%～5%的發(fā)生率，顱腦損傷重癥患者中約有30%～40%的發(fā)生率[1]，嚴(yán)重時會加重創(chuàng)傷后顱腦繼發(fā)性損傷。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有較高的致殘率和死亡率，患者預(yù)后較差，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，嚴(yán)重威脅患者的生命，所以很多學(xué)者均致力于對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)治療方案的研究，但尼莫地平對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療的臨床療效分析詳細(xì)報道尚少。

腦血管痙攣（cereberal vasospasm，CVS）在治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中起著決定性作用，直接影響患者預(yù)后，也是顱腦創(chuàng)傷后造成顱腦供血不足甚至腦梗死的主要病因，所以早期改善腦血管痙攣在治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的過程中尤為重要。尼莫地平是一種雙氫吡啶類鈣拮抗劑，血腦屏障不會阻止其通過，反而會很快通過，能夠快速作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞，有利于腦血管的選擇性擴(kuò)張，既能增加患者腦部血流量，也有助于腦代謝，在腦血管痙攣的防治中具有積極作用[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2018年12月間佳木斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者76例，經(jīng)我院倫理委員會同意，使用隨機(jī)抽簽法將患者平均分為兩組，各38例，其中實驗組女23例，男15例，平均年齡（45.6±7.6）歲;對照組女22例，男16例，平均年齡（47.1±6.9）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者發(fā)病至入院時間<6 h;②經(jīng)我院確診為創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并腦挫裂傷或少量血腫，未予以手術(shù)治療;③對本研究藥物無過敏史;④入院時GCS評分7～15分;⑤知情且未對本研究有任何異議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本試驗研究;②伴有較為嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如肝臟、腎臟、肺部等;③入院時合并有身體其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷;④對本研究藥物過敏者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組患者入院時常規(guī)使用脫水、止血、補(bǔ)液、清除自由基、亞低溫、營養(yǎng)支持及腦保護(hù)等藥物治療，療程21 d[3]。

1.2.2 實驗組? 實驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上使用尼莫地平注射液（青島金峰制藥有限公司，規(guī)格：100 mL∶20 mg）20 mg加入0.9%氯化鈉注射液50 mL，24 h維持輸液泵泵入，起始輸液量控制為5 mL/h，6 h后改為2 mL/h，根據(jù)患者體質(zhì)不同，對尼莫地平的藥物反應(yīng)有所差異，病程中可根據(jù)患者的血壓情況適當(dāng)更改用量。連續(xù)使用2周后，停輸液泵，改為口服尼莫地平片（天津市中央藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg），使用方法為40 mg/次，每日3次口服，2周后停藥，療程為28 d。

在患者入院時及治療后的第3、5、7、14、21天使用經(jīng)顱多普勒（2 MHz脈沖探頭）對患者傷側(cè)大腦進(jìn)行掃描，檢測動脈的收縮峰流速，以>120 cm/s為血管痙攣的標(biāo)志[4]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者入院時及治療后的第3、5、7、14、21天Vp值、GCS的變化情況以及長期隨訪所得到的治療總有效率，對尼莫地平在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的治療效果進(jìn)行臨床分析。

1.3.1 Vp數(shù)值? Vp數(shù)值經(jīng)顳窗檢測，取樣容積深度為30～65 mm，主干位于40～60 mm，血流方向朝向探頭，正向頻譜[5]。

1.3.2 GCS評分? 采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分，評估主要從3個方面評分，分別為：睜眼、語言和肢體運(yùn)動，分?jǐn)?shù)之和即為患者昏迷程度指數(shù)。

1.3.3 治療總有效率? 根據(jù)對患者長期隨訪所得到的預(yù)后統(tǒng)計結(jié)果[6]。本研究采用格拉斯哥預(yù)后分級對患者治療效果進(jìn)行評價，包括：①患者預(yù)后較好，可以正常生活;②留下輕度缺陷，即輕度殘疾;③無法獨(dú)立生活，留下重度殘疾;④預(yù)后不良，患者成為植物人，反應(yīng)很小，甚至死亡[7-9]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中兩組間不同時間段傷側(cè)大腦中動脈的收縮峰流速和GCS的評分變化情況等計量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析或t檢驗，而組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P均為雙側(cè)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組傷側(cè)大腦中動脈的收縮峰流速（Vp）比較

見表1。兩組患者入院時Vp比較，無顯著差異，在治療前5 d，兩組患者的Vp值均下降，但兩組間Vp值比較無顯著差異。從治療第7天開始，實驗組的Vp值明顯低于對照組，對照組患者在治療第21天時，Vp平均值仍高達(dá)（98.56±5.65）cm/s，而實驗組的患者在治療第21天時Vp平均值已達(dá)（79.62±8.87）cm/s，明顯低于對照組（P<0.01）。

2.2 兩組GCS的評分變化情況比較

見表2。兩組患者入院時GCS評分比較，無顯著差異（P>0.05），治療開始后5 d內(nèi)，兩組患者GCS評分均呈上升趨勢，但組間無顯著差異（P>0.05），在治療后的第7天開始，實驗組患者的GCS評分上升趨勢明顯，而對照組無明顯變化，至治療后的21 d，實驗組的平均GCS已經(jīng)上升至（12.28±1.87）分，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3兩組患者治療效果比較

通過3個月的隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用尼莫地平輔助治療的實驗組對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療良好率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

顱腦損傷是最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一，其發(fā)生率為10%～15%，在全身各項損傷中居第2位[10]。顱腦損傷的發(fā)生率較高、發(fā)病急、病情變化較快且大多為急癥手術(shù)，尤其是病情較重的患者，醫(yī)治和護(hù)理任務(wù)極為繁重，并常伴有其他部位復(fù)合傷，因此，很多國內(nèi)外神經(jīng)外科及創(chuàng)傷外科學(xué)者均致力于對顱腦損傷的研究。近年來，顱腦損傷的研究成果主要集中在：①顱腦損傷的發(fā)病機(jī)制及病理表現(xiàn);②腦震蕩病理解剖及改變;③腦水腫的發(fā)生機(jī)制及防治;④顱腦損傷后繼發(fā)腦血管痙攣;⑤亞低溫腦保護(hù)及分子生物學(xué)等研究方面均取得了較大進(jìn)展[11]，但是尼莫地平在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床療效分析詳細(xì)報道較少。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱腦外傷后，腦組織挫裂，細(xì)小的血管嚴(yán)重受損，出血后導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在臨床上顱腦損傷中最為常見，顱腦損傷輕癥患者中約有3%～5%的發(fā)生率，顱腦損傷重癥患者中約有30%～40%的發(fā)生率[1]，嚴(yán)重時會加重創(chuàng)傷后顱腦繼發(fā)性損傷。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有較高的致殘率和死亡率，患者預(yù)后較差，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，嚴(yán)重威脅著患者生命[12-13]。創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的受傷機(jī)制可能存在多種，主要包括：①完全或不完全、單根或多根顱內(nèi)動脈、橋靜脈破裂;②腦皮質(zhì)的損傷，顱腦外傷發(fā)生時患者硬膜下腦組織在顱腔內(nèi)劇烈移動，蛛網(wǎng)膜和軟腦膜血管發(fā)生破裂[14]。

另外，有研究顯示，腦血管痙攣在治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血中起著決定性作用，直接影響患者預(yù)后，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期出現(xiàn)腦血管痙攣，首先發(fā)現(xiàn)其外膜存在超微結(jié)構(gòu)的病理性改變，這種病變引起的腦血管痙攣是持續(xù)性的，進(jìn)而引起中膜纖維增生，最終導(dǎo)致平滑肌變性、壞死，在患者的血管平滑肌細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、腦神經(jīng)細(xì)胞以及微血管內(nèi)皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有鈣離子大量涌入，這就使患者出現(xiàn)腦部缺血、腫脹、顱內(nèi)壓高，而顱內(nèi)壓的持續(xù)升高又是引起缺血腫脹的主要因素，進(jìn)而形成了惡性循環(huán)，患者腦損傷更加嚴(yán)重，所以在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的早期治療中對腦血管痙攣進(jìn)行干預(yù)尤為重要，本研究發(fā)現(xiàn)尼莫地平能夠持續(xù)性擴(kuò)張腦血管，阻止腦血管超微結(jié)構(gòu)的病理性變化[15]。尼莫地平是一種脂溶性較好的雙氫吡啶類鈣拮抗劑，血腦屏障不會阻止其通過，能夠快速作用于腦血管及神經(jīng)細(xì)胞，對于鈣離子涌入細(xì)胞有很好地調(diào)節(jié)作用，可有效地阻止大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，較完整地保護(hù)神經(jīng)元線粒體，使細(xì)胞具備一定的缺氧耐受度，有利于腦血管的選擇性擴(kuò)張，既能夠增加患者腦部血流量，也有助于腦代謝，積極改善腦血管痙攣，打破腦部缺血、腫脹、顱內(nèi)壓高的惡性循環(huán)，對腦組織起到良好的保護(hù)作用，大大降低致殘率[16]。

藥理學(xué)研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期大多出現(xiàn)腦血管痙攣，在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上采用尼莫地平治療更加有效，血小板及小細(xì)胞具有較強(qiáng)的聚集性作用，這種作用能夠比較合理地調(diào)整血液黏稠度，從而抑制腦血管痙攣，所以患者使用尼莫地平治療后，頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀明顯減輕，繼發(fā)性腦損傷也大大減少，提高了患者用藥安全性和治療效果[17-18]。在近期相關(guān)文獻(xiàn)中沒有檢索到關(guān)于尼莫地平臨床使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)報道，在本次研究過程中亦未見由于使用尼莫地平而導(dǎo)致的不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述，尼莫地平實驗組患者經(jīng)過治療后其傷側(cè)大腦中動脈的收縮峰流速、GCS評分及治療總有效率這3個指標(biāo)均明顯優(yōu)于未使用尼莫地平的對照組患者，對于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者療效顯著，實驗組患者在治療及隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)使用藥物所產(chǎn)生不良反應(yīng)，患者近遠(yuǎn)期康復(fù)情況理想，這對于創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床治療上有著巨大的指導(dǎo)意義，通過早期應(yīng)用尼莫地平可以有效改善患者預(yù)后，降低致殘率，大大提升此類患者的生存率。此外，尼莫地平作為鈣離子拮抗劑，還可以有效控制患者的血壓，減少由于創(chuàng)傷后應(yīng)激性血壓過高導(dǎo)致的繼發(fā)性出血的可能性。

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（收稿日期：2019-04-29）