丁頤

在醫(yī)療保險基金的管理過程中，內(nèi)部控制即由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對系統(tǒng)內(nèi)部各部門和工作人員開展業(yè)務(wù)活動的具體情況所進行的考核評價、監(jiān)督管理的制度措施，如何有效確保醫(yī)保基金的科學(xué)合理利用是內(nèi)控制度的關(guān)鍵所在。從目前我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的實施過程來看，內(nèi)部控制的整體效果并不理想，醫(yī)?；鸸芾聿粔蚩茖W(xué)合理，基金流失等問題仍然較為明顯。因此，很有必要加強醫(yī)保基金內(nèi)部控制的全面系統(tǒng)管理，從各個方面加強管控，讓醫(yī)?；鸬淖饔煤蛢r值得到最大化發(fā)揮。

一、加強醫(yī)?；饍?nèi)部控制的作用與意義

隨著我國社會日新月異的發(fā)展，健康問題日漸成為人們關(guān)注的焦點，醫(yī)療保險也因此被大多數(shù)人青睞，為分擔(dān)醫(yī)療費用發(fā)揮了巨大作用，有效地改善了老百姓看病難的問題。但醫(yī)療保險覆蓋范圍廣、參保人數(shù)眾多，基金數(shù)額龐大，要想保障醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定運行，就要處理好巨額的保險基金，各個環(huán)節(jié)都不放過，及時解決醫(yī)療保險基金運行中的會計與財務(wù)問題。因此，很有必要從各個方面加強對醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制，讓這部分基金得到有效管理與運營，這樣才會保障醫(yī)保基金作用的充分發(fā)揮。

雖然黨和國家目前對醫(yī)?；疠^為重視，但是從實際情況來看，醫(yī)?；饍?nèi)部控制上仍然存在各種典型問題。由于內(nèi)控制度不完善、管理不規(guī)范以及沒有樹立較強的風(fēng)險防范意識等，導(dǎo)致違規(guī)使用的問題經(jīng)常發(fā)生，不能夠充分確保醫(yī)?；鸬陌踩裕瑢⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益造成了影響。實踐證明，促進醫(yī)?；饍?nèi)控制度的進一步完善，能夠有效促進其安全性的提高，相關(guān)業(yè)務(wù)活動的開展也能夠更加規(guī)范，由此能夠看出，健全醫(yī)?；饍?nèi)控制度具有非常重要的現(xiàn)實意義。因此，國家很有必要加強就醫(yī)?；饍?nèi)部控制的全面管理，讓內(nèi)部控制形成一套完善健全的體系，加強醫(yī)?；鸬挠行н\營，這樣才能夠?qū)τ趨⒈Ｈ藛T的基本權(quán)益有良好保障。

二、推動醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度完善對策

（一） 加強管理制度的有效建設(shè)

醫(yī)?；鸬恼w管控之所以會存在各種問題，一個根本原因在于管理制度的不夠完善。目前國家針對醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\營模式在制度上并不夠明確，醫(yī)保基金管理的模式和實施流程在法律法規(guī)和制度條款上并沒有清晰明確的依據(jù)。這使得醫(yī)保基金在內(nèi)部控制上有各種漏洞，這也是造成各類不規(guī)范操作頻頻產(chǎn)生的原因。對此，國家必須引起充分重要，并且要加強立法，形成與建立清晰明確的管理制度。這不僅可以讓醫(yī)?；鸬倪\動方式更加明確，這也能夠形成非常具體的管理方向和要點。這是真正實現(xiàn)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制，讓基金得到有效運作，保障投保人權(quán)益的方式。

（二）確立內(nèi)部控制實施原則

醫(yī)保基金具備一定的特殊性，在實施內(nèi)部控制時應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的原則和規(guī)范。但是，目前國家就醫(yī)?；饍?nèi)部控制上并沒有明確的可供參照的原則，這是讓醫(yī)?；饍?nèi)部控制工作的整體質(zhì)量較為低下的一個主要造成原因。因此，很有必要從這個方面進行完善，要形成與建立醫(yī)?；饍?nèi)部控制的基本實施原則。首先，要實現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾淼暮戏ㄐ栽瓌t，內(nèi)部控制的過程和方法都應(yīng)當(dāng)依照明確的法律條款展開，保障各類工作的規(guī)范性。第二要實現(xiàn)內(nèi)部控制的完整性原則。各類常規(guī)業(yè)務(wù)的展開與實施中，都需要在內(nèi)部控制的監(jiān)管下完成，要保障所有的工作人員和相關(guān)部門與崗位對于各類業(yè)務(wù)的操作方式和流程都受到有效監(jiān)管。第三要實現(xiàn)制衡性原則。要形成與建立一套行之有效的內(nèi)部控制體系，讓各個部門能夠受到有效監(jiān)管，且相互之間各司其職，需要的時候部門間應(yīng)當(dāng)良好協(xié)調(diào)配合來共同解決問題。

（三）加強風(fēng)險防范機制建設(shè)

醫(yī)?；鹪趯嵤﹥?nèi)部控制時加強風(fēng)險方法機制的建設(shè)同樣非常重要。具體來說可以從如下幾個方面展開。首先，要形成與建立一套科學(xué)合理的風(fēng)險評估機制，讓各類業(yè)務(wù)在展開的過程中都做好相應(yīng)的風(fēng)險防范，這是很重要的工作環(huán)節(jié)。同時，要做好風(fēng)險的動態(tài)化評估，要結(jié)合目前的時代特征和各類業(yè)務(wù)的需求狀況，設(shè)計動態(tài)化的風(fēng)險評估模式。這能夠讓風(fēng)險評定更加準確合理，和社會環(huán)境有緊密結(jié)合，這也能夠為風(fēng)險防范模式的形成提供有力參照。

（四）醫(yī)保機構(gòu)提升內(nèi)控力度

加強醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)控力度，這是讓醫(yī)?；饘崿F(xiàn)良好的內(nèi)部控制的依托。一方面，就醫(yī)保單位各個崗位上的工作方式和工作流程要做合理劃分，要讓人員明確各自的崗位責(zé)任，并且清楚自己的職責(zé)。不同崗位間不僅要有清晰的責(zé)權(quán)分配，也應(yīng)當(dāng)形成與建立相應(yīng)的制約因素。這樣才能夠避免職權(quán)的濫用，能夠讓內(nèi)部控制有更好的實施效果。另一方面，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)甚至違法操作一定要嚴懲，這樣才能夠在機構(gòu)內(nèi)部起到很好的警示效果，能夠規(guī)范職員的工作模式，讓內(nèi)部控制有更好的落實程度。

（五）提升內(nèi)控人員專業(yè)化水平

提升醫(yī)保機構(gòu)工作人員的專業(yè)化水平同樣非常重要，這也可以為內(nèi)部控制的有效實施帶來輔助。一方面，要加強就醫(yī)保機構(gòu)工作人員的思想教育，要讓工作人員形成積極正面的思想認知和工作態(tài)度。另一方面，要讓人員的專業(yè)化程度有所提升，在辦理各類業(yè)務(wù)及處理各類實際問題時，能夠充分借助專業(yè)化知識和實際經(jīng)驗加以解決。內(nèi)控人員職業(yè)道德和專業(yè)化水平的提升能夠打造更加優(yōu)質(zhì)的工作團隊，為醫(yī)?；饍?nèi)部控制提供重要依托。

（作者單位：江蘇省東臺市醫(yī)療保險基金管理中心）