顧冰 李杰 張曉娜 仇金鵬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130000)

喉罩通氣作為一種聲門上通氣手段，因其操作簡(jiǎn)便，實(shí)用性強(qiáng)，在臨床應(yīng)用的范圍日益廣泛〔1〕。它的應(yīng)用可以降低氣道并發(fā)癥的發(fā)生率，而血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性大大增加〔2～4〕，故其在短小手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯。而老年患者由于年齡增長(zhǎng)，口腔組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)一系列增齡性變化，口腔黏膜萎縮，角化增加，腺體分泌唾液減少〔5〕，肌肉比例降低，脂肪在舌根部及咽后部沉積比例相對(duì)增加〔6〕，使得喉罩的置入與其他年齡段患者相比成功率更低、置入所需時(shí)間更長(zhǎng)，并且更易發(fā)生通氣不足〔7〕。本實(shí)驗(yàn)擬通過對(duì)全身麻醉中使用較多的直入法、側(cè)入法、翻轉(zhuǎn)法及在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少的雙手托下頜法〔8〕進(jìn)行對(duì)比研究，尋找最優(yōu)的喉罩置入方式，提高患者手術(shù)后的舒適度，降低術(shù)中心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年7月至2019年2月于吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部泌尿外科行經(jīng)尿道手術(shù)的全身麻醉患者120例，年齡≥65歲。美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)、有胃食管反流病史、有聲門上部或下咽部的損傷、重度扁桃體肥大、明顯的喉或氣管偏移、術(shù)前即存在咽痛、聲音嘶啞、黏膜損傷出血等咽部疾病患者。

1.2麻醉方法 患者常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)及呼吸頻率(RR)，術(shù)前0.5 h予以肌肉注射長(zhǎng)托寧0.5 mg，麻醉誘導(dǎo)前給予患者預(yù)充氧，常規(guī)咪達(dá)唑侖(0.03 mg/kg)、枸櫞酸芬太尼(2 μg/kg)、依托咪酯(0.2 mg/kg)、順苯磺阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者自主呼吸消失、下頜松弛后，由同一麻醉醫(yī)師根據(jù)患者分組由不同手法置入喉罩，喉罩型號(hào)根據(jù)患者體重選擇：30～50 kg選用3號(hào)，>50 kg選用4號(hào)。喉罩置入成功后，連接呼吸機(jī)予以控制呼吸。4組術(shù)中均以2%丙泊酚(4～10 mg/kg)及瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min)靜脈泵注維持，并根據(jù)BP、HR、麻醉深度及術(shù)中實(shí)際情況調(diào)整血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥及肌松藥的使用。手術(shù)結(jié)束時(shí)，適時(shí)停用丙泊酚及瑞芬太尼，給予肌松拮抗藥，因麻醉蘇醒階段咳嗽、干嘔、反流和氣道阻塞〔9〕等并發(fā)癥發(fā)生率更高，故待患者自主RR>12 次/min，潮氣量>8 ml/kg后予以吸痰，拔除喉罩。

1.3喉罩插入方法 A組(直入法)：將喉罩的通氣罩部分用利多卡因乳膏均勻涂抹，調(diào)整患者頭部輕微后仰，后左手牽下頜展寬口腔間隙，右手執(zhí)筆式握住喉罩，將通氣罩的開口方向朝向患者下頜部，操作者緊貼患者上頜部將喉罩的前端插入其口腔內(nèi)側(cè)，沿口腔解剖結(jié)構(gòu)，將喉罩推至下咽部，過程中有落空感或遇到阻力，提示喉罩尖端已到達(dá)上端食管括約肌，予以手控通氣，觀察喉罩的密封性，必要時(shí)調(diào)整喉罩位置。B組(側(cè)入法)：操作者將喉罩通氣罩開口方向朝向左側(cè)口角傾斜45°從患者右側(cè)口角置入，順口腔解剖結(jié)構(gòu)向下推動(dòng)至阻力減小時(shí)，可將其向右旋轉(zhuǎn)45°，使通氣罩開口方向朝上，同時(shí)繼續(xù)向下推動(dòng)，至感落空感或遇到阻力。C組(翻轉(zhuǎn)法)：操作者將通氣罩的開口方向朝向患者硬腭置入其口腔，緊貼上頜部將喉罩的前端插入咽喉底部，予以翻轉(zhuǎn)180°，同時(shí)繼續(xù)向下推動(dòng)，至有落空感或遇到阻力。D組(雙手托下頜法)：助手雙手托起患者下頜角，并推開下頜使患者口腔張開，操作者右手執(zhí)筆式握住喉罩，將喉罩從患者右側(cè)口角置入，順口腔解剖結(jié)構(gòu)向下推動(dòng)至有落空感或遇到阻力。4組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 4組一般資料比較

1.4改善通氣的措施 連接呼吸回路，對(duì)患者予以控制呼吸，監(jiān)測(cè)ETCO2波形正常，聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，口腔內(nèi)無明顯氣體溢出為喉罩置入成功。若喉罩置入后，出現(xiàn)通氣不滿意，可用如下方法調(diào)整喉罩：①輕輕左右轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部；②使患者頭部略后仰；③調(diào)整喉罩深度；④調(diào)整喉罩內(nèi)氣體量。若手術(shù)過程中出現(xiàn)喉罩漏氣、通氣不滿意等情況，可行如下操作：①調(diào)整喉罩深度；②予以吸痰；③加深麻醉；④根據(jù)手術(shù)情況適量追加肌松藥。如經(jīng)上述方法調(diào)整喉罩通氣仍不滿意，可重新插入，若3次重新插入喉罩并調(diào)整后仍不滿意為喉罩置入失敗，則不再嘗試盲探置入喉罩，改為氣管插管。操作均由同一個(gè)麻醉醫(yī)師和助手完成。

1.5觀察指標(biāo) 觀察4組喉罩首次置入的成功率、最終成功率、置入的時(shí)間(移開面罩后到連接呼吸機(jī)通氣達(dá)到滿意通氣效果的時(shí)間)、置入的次數(shù)；記錄麻醉誘導(dǎo)后、喉罩置入后的即時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR；監(jiān)測(cè)術(shù)中SpO2、ETCO2、氣道峰壓、氣道密封漏氣情況；記錄術(shù)后咽痛、聲音嘶啞、黏膜損傷出血等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行單因素方差分析或秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1喉罩置入情況 4組經(jīng)不同喉罩置入方法3次內(nèi)均成功置入。D組首次喉罩置入成功率明顯高于其他組(P<0.05)。D組喉罩置入的時(shí)間及置入次數(shù)明顯低于其余3組(P<0.05)。見表2。

2.2血流動(dòng)力學(xué)比較 4組置入喉罩后MAP、HR較置入前顯著升高(P<0.05)，但以D組升高幅度最小，組間差異顯著(P<0.001)。見表3。

2.3SpO2、ETCO2比較 4組SpO2、ETCO2、氣道峰壓和氣道密封漏氣例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

2.4并發(fā)癥比較 D組咽痛、黏膜損傷出血發(fā)生率明顯低于其余組(P<0.05)。4組聲音嘶啞發(fā)生率未見明顯差異(P>0.05)。見表5。

表2 4組喉罩置入情況

表3 4組喉罩置入前后血流動(dòng)力學(xué)比較

與置入前比較：1)P<0.05

表4 4組術(shù)中通氣情況比較

1)Fisher精確檢驗(yàn)

表5 4組喉罩置入并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討 論

老年患者機(jī)體功能都逐漸衰退，同時(shí)還可能存在各種基礎(chǔ)性疾病，使其對(duì)手術(shù)耐受性不佳〔10〕。老年患者經(jīng)尿道手術(shù)者多，手術(shù)較短小，患者術(shù)后恢復(fù)良好〔11〕。老年患者麻醉前后血壓變化大，應(yīng)激后易出現(xiàn)血壓的劇烈波動(dòng)，血壓波動(dòng)較大會(huì)增加各種并發(fā)癥及并發(fā)癥發(fā)生率〔12〕。因此麻醉醫(yī)師更追求對(duì)咽喉部刺激小、對(duì)循環(huán)影響輕微、對(duì)呼吸道損傷小的氣道控制工具。一次性喉罩無須暴露聲門，不進(jìn)入氣管，大大降低了人工氣道對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響〔13〕，使其應(yīng)用與氣管插管相比更為廣泛。但喉罩罩囊與氣管導(dǎo)管間呈半僵硬狀態(tài)，順從性低，不適應(yīng)解剖變化，可導(dǎo)致咽后壁出血等損傷〔14〕。

4種喉罩置入方式中側(cè)入法術(shù)后咽部疼痛率為3%〔15〕。蔡珺等〔16〕在研究插管與喉罩的對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，直入法咽部疼痛率為12%。魏薇等〔17〕的研究顯示，翻轉(zhuǎn)法的咽喉?yè)p傷率為6%。Kim等〔18〕的研究顯示，直入法的咽喉?yè)p傷率為28%。研究顯示雙手托下頜法首次置入成功率為95.08%〔8〕。直入法、翻轉(zhuǎn)法、雙手托下頜法一次性成功率分別為60%、67%、93%〔19〕。一次無阻力置入所占百分率以側(cè)入法組最高，直入法、翻轉(zhuǎn)法兩組接近〔20〕。

喉罩雖為聲門上工具，不直接接觸聲門，長(zhǎng)時(shí)間壓迫咽喉部影響血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致聲音嘶啞的發(fā)生。喉罩置入后出現(xiàn)咽喉不適是接受喉罩管理氣道患者手術(shù)后最常見的氣道并發(fā)癥〔21〕，大部分患者術(shù)后咽部不適于24 h內(nèi)消失。

雙手托下頜喉罩置入法的優(yōu)勢(shì)主要有①口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)暴露更明顯，使喉罩的置入更為流暢，不至于反復(fù)調(diào)整喉罩位置，可明顯減少喉罩的置入時(shí)間及置入次數(shù)。②置入過程減少了對(duì)咽喉部的損傷及刺激，使循環(huán)更為穩(wěn)定，也同時(shí)減少了咽痛及聲音嘶啞的發(fā)生率。③麻醉醫(yī)師及助手均未直接與患者的口腔黏膜接觸，也無須牽引下頜，避免了交叉感染及下頜關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，雙手托下頜法作為喉罩的一種置入方式，具有首次置入成功率高、對(duì)患者循環(huán)影響小及并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，使短小手術(shù)臨床麻醉氣道管理更合理、對(duì)患者影響更小的喉罩置入方式。但本研究由于每組樣本量較少，且由于手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定實(shí)驗(yàn)對(duì)象較為特殊，男女比例差異性大，可能在性別方面出現(xiàn)偏倚，可進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究加以完善。