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        機(jī)械性絞窄性腸梗阻56例診治分析

        2019-12-10 07:15:00楊義明
        云南醫(yī)藥 2019年4期
        關(guān)鍵詞:機(jī)械性腸套疊腸管

        楊義明,張 媛

        (德宏州人民醫(yī)院 普外科,云南 芒市 678400)

        機(jī)械性絞窄性腸梗阻發(fā)病急驟,診斷有時較為困難,如出現(xiàn)腸壞死,會增加處理難度,危及患者生命,所以盡早診斷,及時手術(shù)才能提高患者預(yù)后。我科2012年7月-2018年7月期間手術(shù)治療56例機(jī)械性絞窄性腸梗阻,現(xiàn)將診治體會報告如下。

        資料與方法 一、一般資料 男性35例,女性21例,年齡25~81歲,平均年齡47歲,既往有過腹部手術(shù)史34例;腸粘連絞窄36例,繼發(fā)性腸套疊7例,閉孔疝絞窄7例,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例,系膜裂孔疝2例,小腸系膜扭轉(zhuǎn)1例。

        二、臨床表現(xiàn) 全組均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便完全性腸梗阻表現(xiàn),發(fā)病后到我院就診時間為6h~5d;有嘔吐47例,腹部可見腸型27例,有腹膜炎體征25例。

        三、輔助檢查 全組行B超檢查47例,B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊(同心圓征及腸型腫塊)5例;腹部CT檢查56例,均顯示有不同程度腸管擴(kuò)張及積氣積液,發(fā)現(xiàn)腸套疊腫塊7例(同心圓征腫塊)、閉孔管外肌與恥骨肌間囊性圓形低密度影征像7例、腸系膜漩渦征3例、發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體4例;診斷性腹穿51例,穿刺抽出黃色清亮液體12例,抽出黃色混濁液體9例,抽出暗紅色血性液23例,腹穿陰性7例。

        四、診斷情況 術(shù)前結(jié)合患者病史及輔助檢查,術(shù)前診斷為閉孔疝7例,腸套疊7例,其余42例,擬診機(jī)械性腸梗阻,行剖腹探查手術(shù)確診。

        五、手術(shù)情況 單純行腸粘連及索帶松解術(shù)20例,松解后壞死小腸切除、端端吻合16例;右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊4例,行右半結(jié)腸切除后,回腸造瘺3例,一期回腸橫結(jié)腸吻合1例;乙狀結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊3例及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例,行乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造瘺6例,絞窄性閉孔疝7例及絞窄性系膜裂孔疝2例,松解復(fù)位后行壞死小腸切除、端端吻合9例,1例小腸系膜扭轉(zhuǎn)致全小腸壞死,術(shù)中家屬放棄給患者進(jìn)一步手術(shù)治療。

        六、治療結(jié)果 本組51例痊愈或好轉(zhuǎn)出院(其中有6例造瘺患者3月~6月后返院還瘺,3例造瘺患者因年齡大,基礎(chǔ)疾病多,未行還納),4例有腸壞死患者,術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡,1例術(shù)中家屬放棄進(jìn)一步手術(shù),自動出院后當(dāng)天死亡。

        討 論 一、臨床特點(diǎn) 1.粘連性腸梗阻絞窄多因進(jìn)食難消化食物誘發(fā);其余病例無明顯誘因;2.該病發(fā)作以腹痛為主要癥狀,多為急性起病,程度多較劇烈,開始可為陣發(fā)性絞痛,之后腹痛為持續(xù)性鈍痛,止痛處理腹痛無緩解,特別是突發(fā)腹部劇烈疼痛,患者不敢平臥而采取胸膝臥位或蜷曲側(cè)臥位者應(yīng)引起重視[1];3.患者發(fā)病初期,全腹輕壓痛,無反跳痛,腹軟,腸鳴音活躍,有時可見到腸型,隨著病情進(jìn)展,有些病例可觸及到有壓痛的孤立腸袢及包塊,如果出現(xiàn)腹膜刺激征,腸鳴音減弱或消失,多有腸壞死、腸穿孔情況;4.該類疾病如果及時手術(shù),腸管如無器質(zhì)性病變,腸管無壞死時,手術(shù)則相對簡單。絞窄性腸梗阻的早期診斷以及早期手術(shù)是挽救患者生命的關(guān)鍵,可以減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短住院時間,又可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1]。

        二、診斷要點(diǎn) 1.患者如果早期出現(xiàn)休克或抗休克治療效果不明顯,及有明顯全身炎性反應(yīng),體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增加,腹痛劇烈,呈持續(xù)性,止痛處理腹痛無緩解,需警惕此病可能[2],查體如果觸及到孤立腸袢,或出現(xiàn)腹膜刺激征,腸鳴音減弱或消失,需考慮病情已進(jìn)展,可能有腸壞死、腸穿孔情況;2.CT對是否存在梗阻、梗阻的部位及原因、及有無絞窄的判斷上都有較高的價值,腹部CT檢查,可以直接觀察小腸和結(jié)腸有無擴(kuò)張,積氣積液的程度,通過對腸管逐層追蹤,可以發(fā)現(xiàn)梗阻部位,對閉孔疝、腸套疊可以確診;絞窄性腸梗阻最敏感的CT征象為“鳥嘴征”,為擴(kuò)張腸管驟然變窄呈鳥嘴樣改變,擴(kuò)張腸袢壁增厚、腸壁內(nèi)緣模糊、附屬系膜血管擴(kuò)張、“漩渦征”、閉袢均為絞窄性腸梗阻常見CT征象[3]。本組56例均行CT檢查,發(fā)現(xiàn)腸套疊腫塊7例(同心圓征腫塊)、閉孔管外肌與恥骨肌間囊性圓形低密度影征像7例、腸系膜漩渦征3例、發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體4例;其余病例均提示有腸梗阻征象;3.診斷性腹腔穿刺對該病的診斷幫助很大,如抽出暗紅色血性液或黃色混濁液體,多有腸壞死及腸穿孔。

        三、手術(shù)時機(jī) 1.如患者診斷已明確為閉孔疝絞窄,及腸扭轉(zhuǎn),腸套疊,急診手術(shù)探查;如果診斷不明確,但查體能觸及到孤立腸袢,或出現(xiàn)腹膜刺激征,腸鳴音減弱或消失,或患者腹腔穿刺抽出暗紅色血性液或黃色混濁液體者,則亦盡快急診手術(shù)探查;2.經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療2~3d無效的腸梗阻,診斷為機(jī)械性腸梗阻者,亦建議手術(shù)探查,爭取在腸管壞死之前解除梗阻原因。

        四、手術(shù)方式 1.探查腹腔,明確腸梗阻原因后,給予解除梗阻,行腸粘連松解、內(nèi)疝松解、腸套疊復(fù)位、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后,首先判斷腸管有無壞死,如腸管顏色恢復(fù)為淡紅色、蠕動恢復(fù)、有張力,及相應(yīng)系膜血管有搏動,則可判斷腸管無壞死,反之則判斷腸管壞死;對于腸管活力判斷有困難的患者,應(yīng)將可疑壞死的腸袢切除,保證保留的腸管的活力[4];2.如果有腸壞死或腸管有腫瘤,行腸切除后,根據(jù)腸管局部和病人全身情況決定是一期吻合,還是近端腸管造口、遠(yuǎn)端封閉、二期造口回納,應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇,結(jié)合本組資料,本人有以下體會:如為小腸梗阻,解除梗阻后,如腸管有壞死或腸管有病變,則切除該段腸管后,可行腸管一期吻合;如為右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊,或左半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸壞死,若患者全身情況差、腹腔有污染、腸管水腫、炎癥較重,則主張分期手術(shù)[5];本組僅1例右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊,發(fā)病10余小時即行手術(shù),腸管無明顯水腫,給予均切除病灶后,一期吻合,其余右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊3例,及乙狀結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊3例及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例,切除病灶后,均行腸造瘺術(shù),術(shù)后恢復(fù)可。

        機(jī)械性絞窄性腸梗阻進(jìn)展迅速,如沒有及時手術(shù),將發(fā)生腸壁壞死和穿孔,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染和全身中毒,導(dǎo)致患者死亡[6]。所以要根據(jù)患者癥狀體征及相關(guān)檢查,做出準(zhǔn)確的診斷,手術(shù)時機(jī)寧早勿晚,在腸管未壞死前,及時手術(shù),才能提高治愈率。

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