楊義明，張 媛

（德宏州人民醫(yī)院 普外科，云南 芒市 678400）

機(jī)械性絞窄性腸梗阻發(fā)病急驟，診斷有時(shí)較為困難，如出現(xiàn)腸壞死，會(huì)增加處理難度，危及患者生命，所以盡早診斷，及時(shí)手術(shù)才能提高患者預(yù)后。我科2012年7月-2018年7月期間手術(shù)治療56例機(jī)械性絞窄性腸梗阻，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 男性35例，女性21例，年齡25～81歲，平均年齡47歲，既往有過腹部手術(shù)史34例；腸粘連絞窄36例，繼發(fā)性腸套疊7例，閉孔疝絞窄7例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，系膜裂孔疝2例，小腸系膜扭轉(zhuǎn)1例。

二、臨床表現(xiàn) 全組均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便完全性腸梗阻表現(xiàn)，發(fā)病后到我院就診時(shí)間為6h～5d；有嘔吐47例，腹部可見腸型27例，有腹膜炎體征25例。

三、輔助檢查 全組行B超檢查47例，B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊（同心圓征及腸型腫塊）5例；腹部CT檢查56例，均顯示有不同程度腸管擴(kuò)張及積氣積液，發(fā)現(xiàn)腸套疊腫塊7例（同心圓征腫塊）、閉孔管外肌與恥骨肌間囊性圓形低密度影征像7例、腸系膜漩渦征3例、發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體4例；診斷性腹穿51例，穿刺抽出黃色清亮液體12例，抽出黃色混濁液體9例，抽出暗紅色血性液23例，腹穿陰性7例。

四、診斷情況 術(shù)前結(jié)合患者病史及輔助檢查，術(shù)前診斷為閉孔疝7例，腸套疊7例，其余42例，擬診機(jī)械性腸梗阻，行剖腹探查手術(shù)確診。

五、手術(shù)情況 單純行腸粘連及索帶松解術(shù)20例，松解后壞死小腸切除、端端吻合16例；右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊4例，行右半結(jié)腸切除后，回腸造瘺3例，一期回腸橫結(jié)腸吻合1例；乙狀結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊3例及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，行乙狀結(jié)腸切除、降結(jié)腸造瘺6例，絞窄性閉孔疝7例及絞窄性系膜裂孔疝2例，松解復(fù)位后行壞死小腸切除、端端吻合9例，1例小腸系膜扭轉(zhuǎn)致全小腸壞死，術(shù)中家屬放棄給患者進(jìn)一步手術(shù)治療。

六、治療結(jié)果 本組51例痊愈或好轉(zhuǎn)出院（其中有6例造瘺患者3月～6月后返院還瘺，3例造瘺患者因年齡大，基礎(chǔ)疾病多，未行還納），4例有腸壞死患者，術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，1例術(shù)中家屬放棄進(jìn)一步手術(shù)，自動(dòng)出院后當(dāng)天死亡。

討 論 一、臨床特點(diǎn) 1.粘連性腸梗阻絞窄多因進(jìn)食難消化食物誘發(fā)；其余病例無明顯誘因；2.該病發(fā)作以腹痛為主要癥狀，多為急性起病，程度多較劇烈，開始可為陣發(fā)性絞痛，之后腹痛為持續(xù)性鈍痛，止痛處理腹痛無緩解，特別是突發(fā)腹部劇烈疼痛，患者不敢平臥而采取胸膝臥位或蜷曲側(cè)臥位者應(yīng)引起重視[1]；3.患者發(fā)病初期，全腹輕壓痛，無反跳痛，腹軟，腸鳴音活躍，有時(shí)可見到腸型，隨著病情進(jìn)展，有些病例可觸及到有壓痛的孤立腸袢及包塊，如果出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，多有腸壞死、腸穿孔情況；4.該類疾病如果及時(shí)手術(shù)，腸管如無器質(zhì)性病變，腸管無壞死時(shí)，手術(shù)則相對簡單。絞窄性腸梗阻的早期診斷以及早期手術(shù)是挽救患者生命的關(guān)鍵，可以減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短住院時(shí)間，又可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[1]。

二、診斷要點(diǎn) 1.患者如果早期出現(xiàn)休克或抗休克治療效果不明顯，及有明顯全身炎性反應(yīng)，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，腹痛劇烈，呈持續(xù)性，止痛處理腹痛無緩解，需警惕此病可能[2]，查體如果觸及到孤立腸袢，或出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，需考慮病情已進(jìn)展，可能有腸壞死、腸穿孔情況；2.CT對是否存在梗阻、梗阻的部位及原因、及有無絞窄的判斷上都有較高的價(jià)值，腹部CT檢查，可以直接觀察小腸和結(jié)腸有無擴(kuò)張，積氣積液的程度，通過對腸管逐層追蹤，可以發(fā)現(xiàn)梗阻部位，對閉孔疝、腸套疊可以確診；絞窄性腸梗阻最敏感的CT征象為“鳥嘴征”，為擴(kuò)張腸管驟然變窄呈鳥嘴樣改變，擴(kuò)張腸袢壁增厚、腸壁內(nèi)緣模糊、附屬系膜血管擴(kuò)張、“漩渦征”、閉袢均為絞窄性腸梗阻常見CT征象[3]。本組56例均行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腸套疊腫塊7例（同心圓征腫塊）、閉孔管外肌與恥骨肌間囊性圓形低密度影征像7例、腸系膜漩渦征3例、發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體4例；其余病例均提示有腸梗阻征象；3.診斷性腹腔穿刺對該病的診斷幫助很大，如抽出暗紅色血性液或黃色混濁液體，多有腸壞死及腸穿孔。

三、手術(shù)時(shí)機(jī) 1.如患者診斷已明確為閉孔疝絞窄，及腸扭轉(zhuǎn)，腸套疊，急診手術(shù)探查；如果診斷不明確，但查體能觸及到孤立腸袢，或出現(xiàn)腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，或患者腹腔穿刺抽出暗紅色血性液或黃色混濁液體者，則亦盡快急診手術(shù)探查；2.經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)保守治療2～3d無效的腸梗阻，診斷為機(jī)械性腸梗阻者，亦建議手術(shù)探查，爭取在腸管壞死之前解除梗阻原因。

四、手術(shù)方式 1.探查腹腔，明確腸梗阻原因后，給予解除梗阻，行腸粘連松解、內(nèi)疝松解、腸套疊復(fù)位、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后，首先判斷腸管有無壞死，如腸管顏色恢復(fù)為淡紅色、蠕動(dòng)恢復(fù)、有張力，及相應(yīng)系膜血管有搏動(dòng)，則可判斷腸管無壞死，反之則判斷腸管壞死；對于腸管活力判斷有困難的患者，應(yīng)將可疑壞死的腸袢切除，保證保留的腸管的活力[4]；2.如果有腸壞死或腸管有腫瘤，行腸切除后，根據(jù)腸管局部和病人全身情況決定是一期吻合，還是近端腸管造口、遠(yuǎn)端封閉、二期造口回納，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇，結(jié)合本組資料，本人有以下體會(huì)：如為小腸梗阻，解除梗阻后，如腸管有壞死或腸管有病變，則切除該段腸管后，可行腸管一期吻合；如為右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊，或左半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)腸壞死，若患者全身情況差、腹腔有污染、腸管水腫、炎癥較重，則主張分期手術(shù)[5]；本組僅1例右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊，發(fā)病10余小時(shí)即行手術(shù)，腸管無明顯水腫，給予均切除病灶后，一期吻合，其余右半結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊3例，及乙狀結(jié)腸腫瘤繼發(fā)腸套疊3例及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)3例，切除病灶后，均行腸造瘺術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。

機(jī)械性絞窄性腸梗阻進(jìn)展迅速，如沒有及時(shí)手術(shù)，將發(fā)生腸壁壞死和穿孔，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔感染和全身中毒，導(dǎo)致患者死亡[6]。所以要根據(jù)患者癥狀體征及相關(guān)檢查，做出準(zhǔn)確的診斷，手術(shù)時(shí)機(jī)寧早勿晚，在腸管未壞死前，及時(shí)手術(shù)，才能提高治愈率。