楊潔清，任俊羽

（玉溪市人民醫(yī)院 病理科，云南 玉溪 653100）

病 例 患者，男，15歲。主訴：頭痛9d，加重伴惡心、嘔吐，視物重影3d。無(wú)昏迷、肢體抽搐、大小便失禁等。CT提示：（左額顳葉）占位病變?nèi)朐骸２锽P100/60mmHg，神清，四肢活動(dòng)可，查體合作，對(duì)答切題，記憶力、定向力、計(jì)算力無(wú)明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，間接、直接對(duì)光反射靈敏，雙眼球各項(xiàng)活動(dòng)可，視物有重影，視力無(wú)異常，鞏膜正常，雙眼內(nèi)聚及集合反射正常，無(wú)壓痛。CT提示：左額顳葉占位性病變伴出血，顱高壓，腦腫脹。手術(shù)切開(kāi)額中后部蛛網(wǎng)膜，由淺入深切開(kāi)腦皮質(zhì)，見(jiàn)腫瘤前外側(cè)的腫瘤囊壁部分破裂，大量淡黃色液體流出，局部張力明顯下降，腦組織塌陷明顯。分開(kāi)皮質(zhì)及腫瘤囊壁，將腫瘤切除。腫瘤組織呈暗紅色、部分黃染，血供豐富，與正常腦組織無(wú)明顯分界。術(shù)后送檢標(biāo)本：破碎灰紅組織數(shù)塊，總體積約1cm×1cm×1cm。鏡下瘤組織中見(jiàn)多個(gè)大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1，瘤細(xì)胞部分形成乳頭狀，細(xì)胞質(zhì)、間質(zhì)中見(jiàn)嗜酸小體見(jiàn)圖2。免疫組化標(biāo)記：CK（+），Ki-67（30%+），EMA（-）、Syn（-）、S-100（-），PLAP（+），見(jiàn)圖3，AFP（+），見(jiàn)圖4，CD30（-），CD117（-），HCG（-），SMA（-） 病理診斷：（左額顳葉） 卵黃囊瘤。。

討 論 卵黃囊瘤是高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生于青年女性卵巢，平均年齡18歲[1]，發(fā)生于卵巢外少見(jiàn)，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，顱內(nèi)發(fā)生生殖細(xì)胞腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的1.35%[2]，90%發(fā)生在20歲以下的青年人，發(fā)病高峰10～12歲，同其他性腺外的生殖細(xì)胞腫瘤一樣。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要發(fā)生在中線部位，大于80%發(fā)生于第三腦室，最好發(fā)部位為松果體區(qū)[3]。發(fā)生于松果體區(qū)以外的生殖細(xì)胞腫瘤常見(jiàn)于鞍上部、基底節(jié)、大腦腳等部位。卵黃囊瘤是從未分化的生殖細(xì)胞或多潛能性生殖細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為高度異質(zhì)性，可分化為多種內(nèi)胚層結(jié)構(gòu)：原腸及其胚外衍生物（次級(jí)卵黃囊），體細(xì)胞胚胎性成分，如小腸和肝臟，顯示上皮樣與間葉多項(xiàng)分化，AFP和α-抗胰蛋白酶陽(yáng)性。

關(guān)于中樞神經(jīng)軸生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生，長(zhǎng)期以來(lái)概括為遷移到胚胎性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原始生殖細(xì)胞，而不是生殖嵴發(fā)育而來(lái)的。一種假說(shuō)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)原始生殖細(xì)胞腫瘤可能起源于神經(jīng)管的發(fā)育中折疊錯(cuò)誤而形成各種胚胎性組織[4]。據(jù)推理，僅有生殖細(xì)胞腫瘤可能是錯(cuò)誤旋轉(zhuǎn)的原始生殖細(xì)胞衍化而來(lái)，形成真正的生殖細(xì)胞腫瘤；卵黃囊瘤起源于二級(jí)卵黃囊的錯(cuò)誤成分。另一觀點(diǎn)認(rèn)為，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（和顱外）的全一或多能干細(xì)胞是生殖細(xì)胞腫瘤的組織起源[5]。

圖1 囊狀結(jié)構(gòu)

圖2 嗜酸小體

圖3 胎盤堿性磷酸酶（PLAP）陽(yáng)性

診 斷 卵黃囊瘤有多種不同的組織學(xué)結(jié)構(gòu)：1.微囊或篩網(wǎng)裝型：由微囊、疏松的粘液樣基質(zhì)和迷宮樣的裂隙構(gòu)成特征性網(wǎng)狀形態(tài)。微囊和裂隙內(nèi)襯扁平或多邊形細(xì)胞，伴有大的泡狀核，內(nèi)有明顯核仁。2.大囊泡型：相對(duì)微囊型，表現(xiàn)為大囊結(jié)構(gòu)。3.內(nèi)胚竇型：以Schiller-Daval（S-D）小體為代表。表現(xiàn)為假乳頭結(jié)構(gòu)，中央為纖維血管乳頭樣結(jié)構(gòu)，表面被覆單層立方或矮柱狀及鞋釘樣，核分裂活躍的上皮細(xì)胞。見(jiàn)到S-D小體是診斷性的，但找不到S-D小體并不排除卵黃囊瘤。有時(shí)S-D小體結(jié)構(gòu)不明顯，腫瘤背景由復(fù)雜的迷路樣分支及交通腔和管組成。4.類粘液型：可見(jiàn)腺體或上皮樣結(jié)構(gòu)位于大量粘液樣組織中。5.多囊型：是卵黃囊瘤最常見(jiàn)的亞型，可見(jiàn)許多大小不等的囊性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見(jiàn)類似卵黃囊的器官管樣分化，有多個(gè)梨形、偏心形成葫蘆形的囊泡，與原始卵黃囊相似，周圍繞以疏松成致密的梭形細(xì)胞間質(zhì)。囊泡內(nèi)襯間皮樣細(xì)胞及PAS陽(yáng)性間隙。6.乳頭型：瘤細(xì)胞呈乳頭狀，乳頭中央血管明顯。7.包括實(shí)性生長(zhǎng)、肝樣型、體壁型等。另外，PAS陽(yáng)性的透明（嗜酸）小體，位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)成間質(zhì)中。這種小體AFP及α1-抗胰蛋白酶陽(yáng)性。不少卵黃囊瘤，特別是體壁型卵黃囊瘤，可見(jiàn)基底膜樣物質(zhì)，強(qiáng)嗜酸性，PAS陽(yáng)性。而基底膜樣物質(zhì)、透明小體和S-D小體是卵黃囊瘤特征性的組織學(xué)形態(tài)。免疫組化標(biāo)記：AFP是卵黃囊瘤特征性的標(biāo)記物，但并非特異性[6]。卵黃囊瘤表達(dá)廣譜CK AE1/AE3，胎盤堿性磷酸酶（PLAP） 也常陽(yáng)性。

圖4 甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性

鑒別診斷 1.與透明細(xì)胞癌鑒別主要有兩者不同的臨床病理特征，免疫組化標(biāo)記卵黃囊瘤以生殖細(xì)胞腫瘤為特征。而透明細(xì)胞癌則以上皮性癌為特征。2.胚胎性癌多以原始多形性單核大細(xì)胞為主，可伴有嗜酸小球及合體滋養(yǎng)層細(xì)胞，但無(wú)S-D小體及嗜酸性基底膜樣物質(zhì)，肝樣細(xì)胞及腸上皮分化，HCG及AFP常陽(yáng)性，而卵黃囊瘤僅AFP陽(yáng)性。

純生殖細(xì)胞腫瘤預(yù)后好，因?yàn)樗鼘?duì)放療敏感。大部分患局灶性生殖細(xì)胞腫瘤的病人僅通過(guò)放療就可治愈，5年存活率65%～95%。生殖細(xì)胞附加化療可控制疾病發(fā)展，而且可降低放射量。而生殖細(xì)胞腫瘤一旦累及下丘腦播散到第三腦室和轉(zhuǎn)移到脊髓、軟腦膜/蛛網(wǎng)膜下腔預(yù)示預(yù)后差。一些例外治療失敗病例是因?yàn)檠胁ドⅲㄖ饕欠魏凸牵?，或通過(guò)腦室腹膜引流波及腹部[7]。