李 艷，李 瑞，楊 瑛，彭 琳

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.泌尿外科；3.普通外科，云南 昆明 650051）

重癥醫(yī)學(xué)是對發(fā)生器官功能障礙和（或） 各類急危重癥患者進(jìn)行快速搶救、生命支持和綜合治療的學(xué)科，在臨床中具有重要的地位。營養(yǎng)支持在重癥醫(yī)學(xué)診治中具有十分關(guān)鍵的作用，其目的在于供給機(jī)體所必需的能量和營養(yǎng)，盡可能維持組織器官的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。鼻腸管是重癥患者常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑之一，不同插管方法的成功率和臨床療效均不同。為對比觀察等待法與螺旋推進(jìn)法在重癥患者鼻腸管盲插中的應(yīng)用效果，現(xiàn)回顧性分析2015年1月-2017年6月期間我院79例盲插鼻腸管重癥患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、臨床資料 回顧性分析2015年1月-2017年6月期間我科使用床旁鼻腸管盲插技術(shù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的79例重癥患者的臨床資料。按鼻腸管插入方法的不同分為A、B2組，其中A組37例采用觀察等待法插管，B組42例采用螺旋推進(jìn)法插管?；颊吣挲g27～59歲，平均（43.5±5.7）歲。主要臨床診斷包括：急性心腦血管病23例，呼吸功能衰竭26例，急性重癥胰腺炎9例，顱腦損傷7例、消化道腫瘤13例，心肺復(fù)蘇術(shù)后1例。其中手術(shù)治療62例，非手術(shù)治療17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡介于18～60歲之間；②存在進(jìn)食障礙，符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征；③既往無食管或胃部手術(shù)史；④急性生理與慢性健康評分（APACHE II） ＞20分；⑤格拉斯哥評分 （GCS）＜8分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥（上消化道出血、穿孔、食管靜脈曲張、腸梗阻、腸道缺血、急腹癥等）；②有紅霉素過敏史；③手術(shù)患者術(shù)后胃腸道正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。

二、插管方法 本研究納入患者均選用CH10螺旋形鼻腸管X線下可顯影，前端23cm盤成2.5圈螺旋，具有記憶功能。置管前準(zhǔn)備：禁食6 h以上，置管前靜滴乳糖酸紅霉素（3mg/kg，100mL生理鹽水稀釋，20min內(nèi)滴完），間隔5min后予甲氧氯普胺10mg肌注，10min后開始插管。

A組（觀察等待法）：采用45°半臥位，準(zhǔn)確測量插管深度（鼻尖—耳垂—劍突，約45～55cm），根據(jù)所測長度做好標(biāo)記一，并在標(biāo)記一后方50cm處做好標(biāo)記二。用無菌生理鹽水充分潤濕鼻腸管和導(dǎo)絲后，將導(dǎo)絲完全插入鼻腸管內(nèi)，測量插管長度并做好標(biāo)記，將鼻腸管緩慢插入一側(cè)鼻腔，待管道前端接近喉部時（10～15cm），囑患者不斷進(jìn)行吞咽動作，隨著吞咽動作的節(jié)律緩慢將鼻腸管插至胃部。注射器抽吸30mL空氣，將其注入鼻腸管內(nèi)，同時于左上腹聽診是否有氣過水聲（或注射器回抽胃液，檢測pH），明確鼻腸管已到達(dá)胃部后，將導(dǎo)絲退出20～25cm，再將鼻腸管繼續(xù)插入20～25cm，完全撤出導(dǎo)絲，鼻腸管懸空30～40cm固定于耳垂，做好標(biāo)識。一次插管失敗者改用螺旋推進(jìn)法行二次插管。

B組（螺旋推進(jìn)法）：首先按A組插管步驟將鼻腸管插至胃部。注射器抽吸300～500mL空氣注入胃腔，改右側(cè)臥位，隨著患者的呼吸節(jié)律緩慢繼續(xù)推進(jìn)管道，邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)，推進(jìn)至第二標(biāo)記處后停止，注射器連接鼻腸管并回抽，pH試紙檢測回抽液酸堿度（胃液為酸性，腸液為堿性），確定管道進(jìn)入十二指腸（或空腸）后，徹底拔除導(dǎo)絲，固定鼻腸管，做好標(biāo)識。插管失敗者再次行二次插管。

插管后48h在床旁拍攝X線光片確定管道位置，管道前端通過幽門后為插管成功標(biāo)志。

三、觀察指標(biāo) 對比2組插管后48h的一次插管成功率（X線光片管道前端通過幽門即為插管成功）、插管并發(fā)癥情況、二次插管成功率（一次插管失敗者均采用螺旋推進(jìn)法行二次插管）。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0對2組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗進(jìn)行計數(shù)資料的組間比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 一、一次插管情況 插管后48h床旁X線光片顯示，A組16例鼻腸管前端通過幽門，其中11例鼻腸管前端位于十二指腸，5例位于空腸，一次插管成功率43.2%；B組35例鼻腸管前端通過幽門，其中24例鼻腸管前端位于十二指腸，11例位于空腸，一次插管成功率83.3%；B組一次插管成功率顯著高于A組，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.8173，P=0.0002）

二、一次插管并發(fā)癥情況 79例鼻腸管均一次性順利插入胃腔，未發(fā)生誤入呼吸道或消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。鼻粘膜少量出血或（和） 水腫A組10例（27.0%），B組13例（31.0%），2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.1469，P=0.7016），未予特殊處理。

三、二次插管情況 插管失敗者A組21例（56.8%），B組7例（16.7%），均采用螺旋推進(jìn)法行二次插管，并于插管后48h行床旁X線光片，A組21例插管失敗者中17例插管成功，二次插管成功率（81.0%），B組7例插管失敗者中5例插管成功二次插管成功率（71.4%）；二次插管成功率2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.2828，P=0.5949）。A組第二次插管改用螺旋推進(jìn)法插管后，二次插管成功率（81.0%） 顯著高于一次插管成功率（43.2%） （χ2=7.7676，P=0.0053）；B組二次插管成功率（71.4%） 與一次插管成功率（83.3%） 無顯著差異 （χ2=0.0510，P=0.8213）。

討 論 關(guān)于重癥患者的營養(yǎng)支持，目前較為公認(rèn)的觀點是在胃腸道解剖與功能允許的條件下，應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑無法建立或者能量供應(yīng)不足時，及時進(jìn)行腸外營養(yǎng)（或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)），加強(qiáng)支持[2]。但對于腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立，臨床仍缺乏規(guī)范的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和操作流程，導(dǎo)致部分重癥患者營養(yǎng)支持的效果不甚理想，預(yù)后不良。臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)建立途徑包括：鼻胃管，鼻腸管，胃造口，腸造口等，其中以鼻腸管最為常用，常見的鼻腸管插入方法有：床旁插管、術(shù)中插管、X線引導(dǎo)下插管和胃鏡引導(dǎo)下插管等。在X線或胃鏡引導(dǎo)下插管具有較高的成功率，但大部分重癥患者病情危重，不適宜搬動，而重癥醫(yī)學(xué)科并沒有常規(guī)配置X線或胃鏡，往往操作流程復(fù)雜、難度大、風(fēng)險高。床旁插管一般都采用盲插法，相對X線或胃鏡引導(dǎo)下插管，床旁盲插法成功率較低，但其在重癥患者營養(yǎng)支持中的時效性和可行性具有明顯優(yōu)勢。本組79例均采用床旁盲插法導(dǎo)入鼻腸管，所有鼻腸管均一次性順利插入胃腔，未發(fā)生誤入呼吸道或消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明床旁盲插鼻腸管操作便捷且具有較好的安全性。

常見的床旁盲插法包括觀察等待法和螺旋推進(jìn)法。觀察等待法是借助胃腸道的蠕動，被動的等待（一般24～48h內(nèi)） 飼喂管前端前端通過幽門，進(jìn)入十二指腸或空腸。Powers等[3]報道，24h插管成功率約為33%～70%[3]。螺旋推進(jìn)法是通過人為操作，主動將飼喂管前端通過幽門，送入十二指腸或空腸。Lv等[4]采用螺旋推進(jìn)法對127例患者進(jìn)行了鼻腸管盲插，盲插至十二指腸的成功率約為55.1%，盲插至空腸的成功率約為33.9%，中位插管時間為14min，平均插管次數(shù)1.4次，平均插管長度為95.6cm，不良事件發(fā)生率26.0%，但無1例嚴(yán)重不良事件發(fā)生。本組研究中，A組37例采用觀察等待法插管，B組42例采用螺旋推進(jìn)法插管，插管后48h A組一次插管成功率（43.2%）顯著低于B組（83.3%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0002）。插管失敗者均采用螺旋推進(jìn)法行二次插管，A、B 2組二次插管成功率無顯著差異（81.0%vs.71.4%，P=0.5949）；A組插管失敗者改用螺旋推進(jìn)法插管后，二次插管成功率顯著高于一次插管成功率（81.0%vs.43.2%，P=0.0053）。研究結(jié)果表明，采用螺旋推進(jìn)法床旁盲插鼻腸管，可顯著提高插管成功率。

據(jù)文獻(xiàn)報道，使用促胃腸動力的藥物和胃內(nèi)充氣法可明顯提高鼻腸管插入的成功率[5]。本組79例均在置管前靜滴乳糖酸紅霉素、肌注甲氧氯普胺，并輔以胃內(nèi)充氣法（注射器抽吸300～500mL空氣注入胃腔），2組一次插管成功率均接近于文獻(xiàn)報道[3，4]。

結(jié)合本組經(jīng)驗，總結(jié)螺旋推進(jìn)法床旁盲插鼻腸管操作要點如下：1.插管前使用促胃腸動力的藥物，操作中輔以胃內(nèi)充氣法有助于提高插管成功率。2.插管前應(yīng)利用無菌生理鹽水充分潤濕鼻腸管和導(dǎo)絲，激活管道表面的活性潤滑劑，減少插管過程中的阻力。3.推進(jìn)過程力度輕柔，遇阻力時切勿暴力推進(jìn)，可回退5cm左右并調(diào)整方向后再次嘗試。4.將鼻腸管由胃腔送入十二指腸過程中應(yīng)注意檢查導(dǎo)絲在管腔內(nèi)活動度，避免管道盤曲在胃腔內(nèi)。5.注入空氣聽診氣過水聲判斷不清鼻腸管前端位置時，可用注射器回抽，pH試紙檢測回抽液酸堿度幫助初步判斷[6]。6.插管后48h床旁拍攝X片管道位置不明時，可在管道內(nèi)注入少量泛影葡胺幫助判斷[7]。7.盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥患者的恢復(fù)具有重要意義，故應(yīng)盡可能提高單次插管成功率，減少腸內(nèi)營養(yǎng)等待時間[7]。8.觀察等待法插管失敗的患者可考慮改用螺旋推進(jìn)法二次插管，以提高插管成功率。

綜上，螺旋推進(jìn)法床旁盲插鼻腸管具有單次插管成功率高、并發(fā)生少、腸內(nèi)營養(yǎng)等待時間短、操作難度小、醫(yī)療成本低等優(yōu)勢，是一種安全、有效的鼻腸管插入技術(shù)，尤其適用于重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，值得臨床推廣應(yīng)用。