王月娥，李 恒，王 偉，吳海波

卵黃囊瘤(又稱內胚竇瘤)是一種少見的高度惡性原始生殖細胞腫瘤，主要發(fā)生于卵巢及睪丸等性腺器官，性腺外器官較罕見發(fā)生[1-2]。發(fā)生于嬰幼兒的卵黃囊瘤多為單純型，成人卵黃囊瘤多為混合型[3-4]。卵黃囊瘤組織學與原始卵黃囊間質形態(tài)相似，包括微囊/網(wǎng)狀、乳頭狀、實性、黏液瘤樣等。通常在同一腫瘤內可見多種形態(tài)[5]。因卵黃囊瘤形態(tài)多樣，導致其作為混合型生殖細胞腫瘤的次要成分出現(xiàn)時，易誤診或漏診。卵黃囊瘤高度惡性，轉移發(fā)生早，易侵犯周圍組織，因此正確識別卵黃囊瘤成分至關重要[6]。免疫組化染色有利于識別卵黃囊瘤的成分，但目前仍缺乏卵黃囊瘤的敏感性及特異性標志物。

肝細胞核因子1β(HNF1β)是卵巢透明細胞癌的常用標志物，亦可表達于子宮內膜異位癥[7]，但其在卵黃囊瘤中的敏感性及特異性尚不清楚，目前僅有個別文獻報道[8-9]。為明確HNF1β在卵黃囊瘤中的表達及意義，本文現(xiàn)對34例卵黃囊瘤及50例非卵黃囊瘤的生殖細胞腫瘤進行免疫組化分析，以明確HNF1β在卵黃囊瘤組織中的表達及其在鑒別診斷中的作用。

1 材料與方法

1.1 材料收集2011年1月～2020年11月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)診治的39例卵黃囊瘤患者，其中5例因卵黃囊瘤成分較少而被舍棄，最終選用卵黃囊瘤組織充分的34例(包括2例穿刺標本及32例手術切除標本)進行分析。所有切片均經(jīng)兩位病理專家復核。同時隨機選取50例非卵黃囊瘤的生殖細胞腫瘤進行對比分析。

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3 μm厚切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。實驗中所用抗體包括HNF1β(兔多抗，ZA-0129)、AFP(兔單抗，EP209)、GPC-3(鼠單抗，1G12)，均購自北京中杉金橋生物公司，且設有陽性、陰性對照。既往所有病例均已行相應標志物的免疫組化染色，如CD117(兔單抗，EP10)、CD30(兔單抗，EP154)等。

1.3 結果判讀HNF1β表達定位于細胞核，呈棕黃色至棕褐色，顆粒狀；AFP及GPC-3表達定位于細胞質。免疫組化評分標準參考文獻[10]，染色評分由染色強度及陽性細胞百分比共同決定。(1)按染色強度計分：未著色為0分，淺黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分。(2)按陽性細胞百分比計分：陽性細胞百分比<1%為1分，1%～10%為2分，11%～50%為3分，>50%為4分。最后將兩項得分結果相乘：0分為陰性，1～3分為弱陽性，4～6分為中等陽性，8～12分為強陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0軟件對所有實驗數(shù)據(jù)進行分析。敏感性及特異性的差異采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征34例卵黃囊瘤中單純型卵黃囊瘤20例，混合型卵黃囊瘤14例。發(fā)病部位包括卵巢、睪丸等性腺器官及縱隔、松果體等性腺外器官。

20例單純型卵黃囊瘤中，男性3例，女性17例，年齡范圍1～68歲，平均年齡21.3歲，中位年齡20.5歲。不同發(fā)病部位的腫瘤組織形態(tài)學相似：包括明顯的內胚竇樣結構(Schiller-Duval小體)、微囊/網(wǎng)狀、乳頭狀、實性、黏液瘤樣結構等，間質常伴有大量出血、壞死。其中2例患者術前進行了化療，包括1例發(fā)生于縱隔及1例復發(fā)的卵黃囊瘤患者?；熀蠼M織學形態(tài)與原發(fā)灶相似。

14例混合型卵黃囊瘤中，男性9例，女性5例，年齡范圍5～45歲，平均年齡27.4歲，中位年齡31.5歲?；旌闲吐腰S囊瘤中混合成分包括精原細胞瘤、無性細胞瘤、未成熟畸胎瘤等。其中1例發(fā)生于陰道殘端為復發(fā)性病例，原發(fā)腫瘤為卵黃囊瘤混合無性細胞瘤。

其他生殖細胞腫瘤：本實驗含隨機選取的50例無卵黃囊瘤成分的生殖細胞腫瘤，包括15例成熟性畸胎瘤、11例未成熟畸胎瘤、10例精原細胞瘤、6例絨毛膜癌、5例無性細胞瘤、3例胚胎性癌。

2.2 免疫表型無論患者術前是否化療，所有卵黃囊瘤中HNF1β均呈彌漫核陽性(2例弱陽性，8例中等陽性，24例強陽性)。在血管周樣結構、乳頭狀、實性結構中陽性率較高，在黏液瘤樣結構中陽性率稍低(圖1～3)?；熀笃浔磉_未見明顯減弱(圖4)。在混合型卵黃囊瘤中，卵黃囊瘤成分HNF1β陽性(圖5、6)，其他成分均陰性。在成熟性畸胎瘤中伴有胃腸道黏膜及胰腺腺泡分化成分可見HNF1β胞核陽性，這些良性形態(tài)HE染色便可識別，一般不會誤診。部分絨毛膜癌細胞呈HNF1β胞質著色，因其非胞核著色，故判讀為陰性。

圖1 卵黃囊瘤中血管周結構HNF1β呈陽性，EnVision法 圖2 卵黃囊瘤中實性結構HNF1β呈陽性，EnVision法 圖3 卵黃囊瘤中黏液瘤樣結構HNF1β呈陽性，EnVision法 圖4 單純型卵黃囊瘤，患者化療3個療程，HNF1β染色顯示卵黃囊瘤成分陽性，EnVision法 圖5 睪丸混合型生殖細胞腫瘤(精原細胞瘤+胚胎性癌+卵黃囊瘤):精原細胞瘤見大小相對一致的腫瘤細胞彌漫分布，混雜少量淋巴細胞；胚胎性癌由異型性較大的不規(guī)則腺腔構成；混雜少許不易觀察到的卵黃囊瘤成分 圖6 睪丸混合型生殖細胞腫瘤(精原細胞瘤+胚胎性癌+卵黃囊瘤)，HNF1β染色顯示卵黃囊瘤成分為陽性，EnVision法

34例卵黃囊瘤中AFP陰性3例，弱陽性5例，中等陽性14例，強陽性12例。33.3%(1/3)胚胎性癌細胞AFP陽性，63.6%(7/11)未成熟畸胎瘤可見未成熟腸型腺體AFP陽性。AFP經(jīng)常呈彌漫且強的非特異性著色(特別是在壞死或囊性區(qū)域)，此時應判讀為陰性。

34例卵黃囊瘤中GPC-3陰性6例，弱陽性5例，中等陽性9例，強陽性14例。33.3%(2/6)絨毛膜癌細胞GPC-3陽性，45.5%(5/11)未成熟畸胎瘤中未成熟神經(jīng)組織GPC-3陽性(表1)。

表1 生殖細胞腫瘤中HNF1β、AFP、GPC-3的表達

2.3 卵黃囊瘤中HNF1β、AFP及GPC-3表達的相關性分析34例卵黃囊瘤中HNF1β的敏感性高達100%，高于AFP(91.2%)及GPC-3(82.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。HNF1β的表達與患者性別(P=0.112)、年齡(P=0.274)均無關。HNF1β的特異性為98%，高于AFP(84.9%)及GPC-3(87.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031)。HNF1β比AFP具有更高的敏感性，比GPC-3具有更高的特異性。

3 討論

WHO(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類提出了卵黃囊瘤有11種生長方式，組織學形態(tài)的多樣給診斷帶來困難。在混合型生殖細胞腫瘤中卵黃囊瘤成分較少或與其他生殖細胞腫瘤的組織學形態(tài)有重疊時極易漏診及誤診，不同成分的正確診斷對患者進一步的治療及預后判斷有重要意義。因此，區(qū)分卵黃囊瘤與其他腫瘤顯得尤其重要。

AFP、GPC-3是臨床診斷卵黃囊瘤常用的標志物[11]。AFP是白蛋白基因超家族成員，是一種由原始卵黃囊及次級卵黃囊產(chǎn)生的早期蛋白[12]，出生后幾乎不再合成。但AFP在肝臟等病變中也能檢測及[13]，免疫組化染色顯示胞質著色，判讀時易出現(xiàn)假陽性。有研究發(fā)現(xiàn)，在卵黃囊瘤的診斷中GPC-3是一種比AFP更特異的標志物[14]，但與AFP相似，GPC-3也可在其他非生殖細胞腫瘤中表達[15]。本組34例卵黃囊瘤中HNF1β僅在成熟性畸胎瘤部分分化成熟的成分(胃腸道和胰腺分化)中陽性，在未成熟成分中陰性。GPC-3可在未成熟神經(jīng)外胚層(胚泡和神經(jīng)管)中陽性，AFP也可在未成熟腸型腺體中陽性[16]，并且在未成熟畸胎瘤伴肝樣分化患者的血清中檢測到AFP表達水平升高[17]。因此，當出現(xiàn)未成熟畸胎瘤混合少許卵黃囊瘤成分時，易誤診或漏診，而使用免疫組化標記HNF1β可以提高診斷的正確率。

肝細胞核因子(HNFs)是一組轉錄因子，在調節(jié)肝臟特異性基因轉錄中發(fā)揮重要作用[18]。這些轉錄因子并不局限于肝臟，亦可表達于其他組織。目前已知HNFs由4個不同的家族組成。HNF1α、HNF1β屬于HNF1家族，具有共同的POU同源結構域，以同源二聚體的方式與DNA結合[18]，在原腸胚開始形成時，HNF1β最先在內胚層被檢測及。

本實驗發(fā)現(xiàn)，HNF1β在所有卵黃囊瘤成分中均陽性，敏感性為100%，表現(xiàn)為彌漫核陽性，同時HNF1β在分化成熟的腸型腺體及胰腺腺泡中呈核陽性。但不同組織學形態(tài)的卵黃囊瘤中HNF1β的表達略有不同，如在黏液瘤樣型中陽性率最弱，在內胚竇樣結構、乳頭狀及實性等結構中表達較強?；煂NF1β的表達影響較小，化療前后的卵黃囊瘤成分HNF1β均呈彌漫核陽性。本組有1例原病理診斷不排除胚胎性癌或者卵黃囊瘤，因組織成分較少且AFP陰性，未做出明確診斷。但回顧性分析發(fā)現(xiàn)，卵黃囊瘤成分呈HNF1β彌漫核陽性，能較好的識別出不明顯的卵黃囊瘤成分。HNF1β呈細胞核染色，相比AFP及GPC-3的胞質染色更易識別，且更容易對微小病灶進行檢測。本實驗中HNF1β的特異性高達98%，雖然成熟性畸胎瘤中分化成熟的消化道黏膜及胰腺中HNF1β陽性，但因其形態(tài)即可識別，因此不會誤診。本實驗發(fā)現(xiàn)，HNF1β比AFP具有更高的敏感性，比GPC-3具有更高的特異性。相較于以往研究，本實驗擴展了腫瘤的發(fā)病部位，而不局限于睪丸，并對比兩種日常工作中使用的標志物AFP、GPC-3，結果發(fā)現(xiàn)HNF1β在多個系統(tǒng)的卵黃囊瘤中均有較好的敏感性及特異性。因此，在卵黃囊瘤的診斷工作中，聯(lián)合使用HNF1β的免疫組化染色，可以提高診斷陽性率。

綜上，本實驗基于全身多個部位卵黃囊瘤的樣本分析，發(fā)現(xiàn)HNF1β是卵黃囊瘤高度敏感及特異的標志物，在卵黃囊瘤的診斷及鑒別診斷中具有重要的意義，值得推廣使用。