王俊成

筆者在臨床工作中常接診到兒童青少年抑郁障礙患者，如一個(gè)17歲的高中二年級(jí)學(xué)生經(jīng)常說(shuō)要把其父母殺掉，然后再自殺。筆者問(wèn)他是否感覺(jué)活著沒(méi)意思，這個(gè)學(xué)生回答說(shuō)：“意思在哪？學(xué)習(xí)不行，長(zhǎng)相不好，家庭也困難?！痹\斷后發(fā)現(xiàn)該學(xué)生患有抑郁障礙，具有擴(kuò)大性自殺意念癥狀。還有一個(gè)在院治療的高中一年級(jí)學(xué)生，經(jīng)常大聲哭著說(shuō)：“我就不該來(lái)到這個(gè)世上，我娘就不該生我?！?/p>

兒童青少年抑郁障礙發(fā)病率近年來(lái)有升高趨勢(shì)。兒童抑郁障礙發(fā)病率為2%，青少年抑郁障礙發(fā)病率為4%～8%。抑郁障礙嚴(yán)重影響兒童青少年的身心健康，并且多數(shù)患者存在復(fù)發(fā)傾向，還一些青少年的抑郁癥狀可持續(xù)到成年。兒童青少年尚不具備充分描述自身情緒及感受的語(yǔ)言能力，往往通過(guò)行為來(lái)表達(dá)抑郁心情，通常表現(xiàn)為厭煩、孤僻、憤怒等。因此，家長(zhǎng)應(yīng)重視兒童青少年抑郁障礙的識(shí)別與治療。

主要臨床特征

情緒癥狀：心情壓抑、不愉快、不活躍，對(duì)日常娛樂(lè)活動(dòng)和學(xué)習(xí)缺乏興趣。一些患者表現(xiàn)為反復(fù)脾氣暴躁，易煩躁、易激惹，情緒爆發(fā)之間的心境呈持續(xù)性消極狀態(tài)。

思維癥狀：思維聯(lián)想速度緩慢、反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，常表現(xiàn)為發(fā)呆或走神，靜坐困難，不能完成作業(yè)。但自卑和自責(zé)、自罪并不多見(jiàn)。

意志行為：行為被動(dòng)、遲緩，不愿和周圍人接觸交往，不愿外出，不愿上學(xué)。一些患者表現(xiàn)為不聽(tīng)管教、對(duì)抗父母、離家出走等，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)言語(yǔ)暴力或沖動(dòng)行為。

軀體癥狀：頭昏、頭痛，身體疲乏，胸悶、胸痛等，體重減輕，食欲下降，睡眠增多或入睡困難。有少數(shù)患者出現(xiàn)食欲增強(qiáng)、體重增加。

不同年齡段主要特點(diǎn)

學(xué)齡前期：患者明顯對(duì)游戲失去興趣，有違拗行為、攻擊行為或退縮行為，與其他兒童交往困難，出現(xiàn)睡眠和飲食問(wèn)題。

小學(xué)期：患者不愿上學(xué)、學(xué)習(xí)成績(jī)差，與伙伴和成人之間關(guān)系不良。有些患兒還會(huì)伴有軀體化癥狀，如腹部疼痛、頭痛、身體不舒服等。精神方面表現(xiàn)為恐懼、分離焦慮、情緒波動(dòng)、痛哭流涕、大聲喊叫、無(wú)法解釋的激惹和沖動(dòng)，部分患者可出現(xiàn)軀體攻擊行為。

青少年期：進(jìn)食障礙多見(jiàn)于女孩，軀體攻擊多見(jiàn)于男孩;有自殺意念，有反社會(huì)行為如偷竊、撒謊;可出現(xiàn)一些類似于成人的抑郁癥狀，如悲傷、自我感覺(jué)差以及對(duì)既往喜歡的活動(dòng)喪失興趣等;沖動(dòng)、易激惹、魯莽不計(jì)后果;低自尊，學(xué)習(xí)成績(jī)下降、拒絕上學(xué)，體重、食欲及睡眠出現(xiàn)變化。

對(duì)學(xué)習(xí)的影響

兒童青少年階段主要的任務(wù)是學(xué)習(xí)，抑郁障礙會(huì)可影響孩子的正常學(xué)習(xí)，主要表現(xiàn)如下。

上學(xué)態(tài)度變化：最初流露出對(duì)上學(xué)不感興趣、不想上學(xué)的愿望，但在家長(zhǎng)的敦促下仍可勉強(qiáng)繼續(xù)上學(xué)，但不如過(guò)去努力。以后逐漸發(fā)展到以各種理由或借口逃學(xué)，如頭痛、身體不舒服、與同學(xué)關(guān)系不好、老師對(duì)待自己不公平、在家自學(xué)等。家長(zhǎng)和教師反復(fù)勸說(shuō)也無(wú)濟(jì)于事。在這段時(shí)間里，患者很少外出玩耍，也不與同學(xué)來(lái)往，常常獨(dú)自在家里看課外書(shū)籍、看電視、看手機(jī)或玩電腦，對(duì)即將面臨的考試沒(méi)有計(jì)劃和打算。

學(xué)習(xí)能力下降：很多患者感到記憶力不如以前好，思維速度變慢、思考問(wèn)題困難，做作業(yè)花費(fèi)時(shí)間比過(guò)去多，以致不能完成作業(yè);在上課、看書(shū)或做作業(yè)時(shí)不能全神貫注，注意力容易受外界因素干擾。因此，患者雖然花費(fèi)了大量時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，始終無(wú)法達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)效果，考試成績(jī)明顯下降。

學(xué)習(xí)自信心不足：以前有自信心的患者，現(xiàn)在每當(dāng)考試臨近便開(kāi)始擔(dān)心自己沒(méi)有復(fù)習(xí)充分，考試成績(jī)會(huì)很差，甚至臨到考試時(shí)出現(xiàn)不敢應(yīng)考的情況，在家長(zhǎng)鼓勵(lì)和敦促下才勉強(qiáng)參加考試，考試結(jié)果往往比自己預(yù)料得要好。

治療方法

兒童青少年發(fā)生抑郁障礙的誘發(fā)因素主要包括：家庭不和，曾被欺侮或性虐待，遭遇不良生活事件，父母有抑郁病史等。因此，治療兒童青少年抑郁障礙的同時(shí)，需要評(píng)估患者是否存在家庭、社交、教育等問(wèn)題，有無(wú)自傷風(fēng)險(xiǎn)、自殺意念，有無(wú)尋求幫助的資源和途徑，了解患者父母是否存在抑郁障礙及其他精神疾患等，從而更好地開(kāi)展治療。

目前，在臨床實(shí)踐中應(yīng)堅(jiān)持抗抑郁藥物與心理治療并重的原則。心理治療有助于改變認(rèn)知、完善人格、增強(qiáng)應(yīng)對(duì)困難和挫折的能力，最終改善抑郁癥狀，降低自殺概率，減少功能損害等。規(guī)范、系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療和人際心理治療對(duì)于兒童青少年抑郁障礙有效;支持性心理治療、家庭治療也有一定療效。

氟西汀是FDA（美國(guó)食品和藥物管理局）最早批準(zhǔn)用于治療兒童青少年抑郁障礙的抑制劑，適用于7歲以上兒童，其療效和安全性證據(jù)較為確切。艾司西酞普蘭、舍曲林、氟伏沙明也是治療兒童青少年抑郁障礙的一線用藥，療效和安全性方面有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。其他抗抑郁藥物，因缺乏對(duì)兒童青少年抑郁障礙療效和安全性的充分證據(jù)，臨床實(shí)踐中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。

治療時(shí)用藥應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢加至有效劑量。由于兒童青少年個(gè)體差異很大，用藥必須因人而異，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。