■ 漢業(yè)旭 姚 崢 吳英鋒 李小宇

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長不僅關(guān)系到降低患者醫(yī)療費(fèi)用，更關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的合理性和安全性。而門診醫(yī)療作為大部分患者接受的主要醫(yī)療服務(wù)，了解其費(fèi)用的項(xiàng)目、構(gòu)成及變動(dòng)趨勢對合理調(diào)整、抑制門診費(fèi)用不合理增長有重要作用。本文基于某三甲綜合醫(yī)院2015-2018年門診醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，對相關(guān)數(shù)據(jù)采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法，對變動(dòng)度、變動(dòng)值和變動(dòng)貢獻(xiàn)率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，鎖定影響門診醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)的主要費(fèi)用項(xiàng)目，了解門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)特征和趨勢，從而進(jìn)一步優(yōu)化門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制門診醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減少不合理醫(yī)療花費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于某三甲綜合醫(yī)院2015-2018年醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫門診醫(yī)療費(fèi)用年度報(bào)表，門診費(fèi)用明細(xì)項(xiàng)目包括掛號費(fèi)/醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)及其他費(fèi)用，數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

1.2 分析方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是一種常見的分析醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[1]。本文利用此方法分析門診醫(yī)療費(fèi)用一段時(shí)期的動(dòng)態(tài)變化情況，分析主要通過3項(xiàng)指標(biāo)，依次為結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(value of structure variation，VSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(degree of structure variation，DSV)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率[2-4]。

VSV是指某一子項(xiàng)目在某一特定時(shí)期的期末與期初的構(gòu)成比之差，差值越大表明此項(xiàng)目在此期間內(nèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)越大，差值的正負(fù)反映了此項(xiàng)目在此期間內(nèi)的變化方向，當(dāng)VSV＞0時(shí)稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，反之為負(fù)向變動(dòng)。本文中子項(xiàng)目即為某項(xiàng)門診費(fèi)用，構(gòu)成比即為該項(xiàng)門診費(fèi)用占總費(fèi)用的百分比，公式表達(dá)為：VSV=Xi1-Xi0（i為費(fèi)用項(xiàng)目序列號；0為期初；1為期末；Xi1為期末第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比；Xi0為期初第i項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用構(gòu)成比）。

DSV是指各子項(xiàng)目構(gòu)成比在某一時(shí)期期末值與期初值絕對差的和值，應(yīng)用與本文中可以反映費(fèi)用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)的綜合變化情況。表達(dá)式為：DSV=Σ|Xi1-Xi0|。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率是各子項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重，數(shù)值在0 100%波動(dòng)。本文中反映了各項(xiàng)門診費(fèi)用的構(gòu)成比對門診總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小，其較單純描述費(fèi)用構(gòu)成比更能提供相應(yīng)的動(dòng)態(tài)信息。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|，表示第i項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用對結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

2 結(jié)果與分析

基于2015-2018年門診費(fèi)用信息，將其分為4個(gè)時(shí)間區(qū)間，分別計(jì)算每個(gè)區(qū)間的VSV、DSV和結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率。

2.1 2015-2018年門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

表1數(shù)據(jù)顯示，從整體時(shí)間跨度區(qū)間來看，2015-2018年門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度波動(dòng)達(dá)50.05%；單個(gè)時(shí)間區(qū)間變動(dòng)幅度最大的為2016-2017年，達(dá)到28.15%；2015-2016年變動(dòng)幅度最小，僅為2.28%；2017-2018年變動(dòng)幅度居中，為19.62%。從各項(xiàng)門診費(fèi)用變動(dòng)來看，2015-2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的前3位分別是藥品費(fèi)用、掛號費(fèi)/醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及檢驗(yàn)費(fèi)。藥品費(fèi)用變動(dòng)值最大，達(dá)到-25.03%，其余費(fèi)用項(xiàng)目均呈正向變動(dòng)，其中正向變動(dòng)最大的為掛號費(fèi)/醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，達(dá)到11.49%，正向變動(dòng)最小的為手術(shù)費(fèi)用，僅為0.38%。

2.2 各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用對門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的貢獻(xiàn)率

如表2所示，各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用對門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)，達(dá)到38.32%，另兩項(xiàng)貢獻(xiàn)率超過10%的費(fèi)用項(xiàng)目分別為掛號費(fèi)/醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及檢驗(yàn)費(fèi)，分別為23.35%、18.41%。貢獻(xiàn)率不到10%的費(fèi)用項(xiàng)目是檢查費(fèi)、治療費(fèi)、其它費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用，其中最小的為手術(shù)費(fèi)用，僅為1.01%。

2.3 結(jié)果分析

首先說明，2017年醫(yī)藥分開綜合改革是本文截取數(shù)據(jù)的信息背景，也是醫(yī)療工作發(fā)生的政策背景。從整體時(shí)間區(qū)間來看，結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最明顯的是掛號費(fèi)/醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，貢獻(xiàn)率最大的是藥品費(fèi)用。

從表1來看，一個(gè)顯著的特征就是除藥品費(fèi)用外其余費(fèi)用項(xiàng)目均顯示不同程度的正向變化，之所以有這樣的現(xiàn)象主要有以下原因。一是從年度區(qū)間來看，2016-2017年藥品費(fèi)用變化最大，這與實(shí)施的取消藥品加成政策直接相關(guān)。二是該醫(yī)院通過各種管理手段，開展規(guī)范醫(yī)療行為，降低不合理用藥工作收效良好。另一個(gè)特點(diǎn)是掛號費(fèi)/醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的變動(dòng)較高，這與2017年重大改革中，將掛號費(fèi)調(diào)整為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)有直接關(guān)系。另一方面體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)收入的手術(shù)和治療費(fèi)用變動(dòng)度和貢獻(xiàn)率均沒有多少變化，說明技術(shù)含量較高的門診醫(yī)療項(xiàng)目有待進(jìn)一步開展，科室投入到門診的醫(yī)療資源也要相應(yīng)增加。

表1 2015-2018年各時(shí)間區(qū)間門診費(fèi)用的VSV和DSV

表2 各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用對門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的貢獻(xiàn)率（%）

3 思考與討論

門診各項(xiàng)費(fèi)用變動(dòng)度不僅體現(xiàn)了各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成，也顯現(xiàn)出了一定時(shí)期內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)方向。以下幾點(diǎn)是針對上述時(shí)間區(qū)間門診費(fèi)用變化的幾點(diǎn)思考和討論。

3.1 醫(yī)改政策對門診費(fèi)用影響明顯

從時(shí)間區(qū)間內(nèi)所呈現(xiàn)的門診費(fèi)用總體趨勢來看，以2017年醫(yī)藥分開綜合改革做切分時(shí)點(diǎn)，2016年的門診費(fèi)用是此時(shí)間區(qū)間最高的一年，較第二高的2015年門診費(fèi)用增長2.8%，而在兩年門診總費(fèi)用中，占門診費(fèi)用構(gòu)成中最高的藥品費(fèi)用構(gòu)成比則是2015年居高，但二者相差不足兩個(gè)百分點(diǎn)。自2017年醫(yī)藥分開綜合改革以來，門診費(fèi)用構(gòu)成發(fā)生了顯著的變化。首先門診總費(fèi)用下降，2017年較2015年門診總費(fèi)用比下降近10個(gè)百分點(diǎn)，藥品費(fèi)用構(gòu)成比下降近16個(gè)百分點(diǎn)；2018年較2015年門診總費(fèi)用下降15個(gè)百分點(diǎn)，藥品費(fèi)用構(gòu)成比下降近26個(gè)百分點(diǎn)。因此，2017年醫(yī)藥分開綜合改革以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個(gè)業(yè)內(nèi)頑疾得到了有效控制，并取得了良好的成效[5]。

3.2 技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值在門診費(fèi)用構(gòu)成亟待進(jìn)一步優(yōu)化

從結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度可以看出，2015-2018年除藥品費(fèi)用外，其它門診費(fèi)用項(xiàng)目均呈正向變動(dòng)。但是代表技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)變化有限，即便是在2017年綜合醫(yī)改后，變化也不明顯。一方面，2017年綜合醫(yī)改對435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行有升有降的調(diào)整并重新規(guī)范，說明調(diào)整醫(yī)療項(xiàng)目價(jià)格是醫(yī)改的方向，但由于調(diào)節(jié)范圍和幅度均屬起步階段，對優(yōu)化門診費(fèi)用結(jié)構(gòu)的作用有限[6]。另一方面，技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值占比較低，也說明技術(shù)含量較高的門診醫(yī)療項(xiàng)目的開展存在一定的延遲，這個(gè)延遲無論來自政策層面還是醫(yī)院管理導(dǎo)向方面，都亟待在今后的工作中予以治理優(yōu)化。

3.3 衛(wèi)生材料費(fèi)占比需要重點(diǎn)關(guān)注

盡管本次門診費(fèi)用構(gòu)成中并沒有統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生材料費(fèi)占比，但是從與其直接相關(guān)門診檢驗(yàn)和檢查費(fèi)用中能說明一定問題。2015-2018年檢驗(yàn)檢查費(fèi)用均呈正向變動(dòng)，其中檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占比最高的2018年高達(dá)27%以上，2018年檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占比較2015年增加近10個(gè)百分點(diǎn)，這其中存在有份額的衛(wèi)生材料占比，進(jìn)一步下壓和調(diào)整的空間很大，而這部分調(diào)整的空間將對門診費(fèi)用構(gòu)成的調(diào)節(jié)有著深遠(yuǎn)的影響。因此，衛(wèi)生材料費(fèi)用應(yīng)是今后一定時(shí)期管理的重點(diǎn)。