■ 趙 云

2016年1月，國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2018年3月，十三屆全國人大一次會(huì)議表決通過了關(guān)于國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案的決定，組建國家醫(yī)療保障局。從本質(zhì)上看，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)者和控制者，也是醫(yī)療服務(wù)的購買者[1-2]，所以整合醫(yī)療保險(xiǎn)制度和組建醫(yī)療保障局應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的購買者角色、提升醫(yī)療服務(wù)的購買能力。那么，整合后的醫(yī)保制度和機(jī)構(gòu)為何要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的購買職能，又如何承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的購買職能？基于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，本文以“花錢辦事”理論對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)機(jī)制進(jìn)行分析（圖1），為整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)功能定位和轉(zhuǎn)變提供參考。

圖1 醫(yī)療服務(wù)“花錢辦事”理論

1 患者直接購買服務(wù)機(jī)制

在未建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前，患者看病就醫(yī)實(shí)際上就是一種患者向醫(yī)院購買醫(yī)療服務(wù)的機(jī)制?；颊哔徺I醫(yī)療服務(wù)具有機(jī)制上的優(yōu)勢，但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，極易陷入市場失靈的困境。

（ 1 ） 由于患者是用自己的“錢”支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用支出越多對(duì)患者越有害，醫(yī)療費(fèi)用支出越少對(duì)患者越有利，所以患者在購買醫(yī)療服務(wù)過程中必然節(jié)省醫(yī)療支出，并采取各種辦法控制醫(yī)療費(fèi)用。患者的省錢行為和控費(fèi)行為會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本。患者控制醫(yī)療費(fèi)用主要有兩條途徑：對(duì)高價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)予以懲罰、對(duì)低價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)予以獎(jiǎng)勵(lì)。例如，有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同類同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者就選醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而棄醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“選”實(shí)際上是對(duì)低醫(yī)療價(jià)格的一種物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，“棄”實(shí)際上是對(duì)低醫(yī)療價(jià)格的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“廉價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)。再如，有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供同類同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，患者會(huì)贊譽(yù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，批判醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。贊譽(yù)實(shí)際上是對(duì)低醫(yī)療價(jià)格的一種精神獎(jiǎng)勵(lì)，批判實(shí)際上是對(duì)低醫(yī)療價(jià)格的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽(yù)機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“廉價(jià)”的醫(yī)療服務(wù)?？梢?，患者的控費(fèi)行為會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用（表1）。

（ 2 ） 由于患者是用自己的“身”承受醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療質(zhì)量越差對(duì)患者越有害，醫(yī)療質(zhì)量越好對(duì)患者越有利，所以患者在購買醫(yī)療服務(wù)過程中必然關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，并采取各種辦法保障醫(yī)療質(zhì)量?；颊弑Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量主要有兩條途徑：對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)予以獎(jiǎng)勵(lì)、對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)予以懲罰。例如，有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)格相同的醫(yī)療服務(wù)，患者必然選擇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而放棄醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選擇實(shí)際上是對(duì)好醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，放棄實(shí)際上是對(duì)差醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)。再如，有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，患者愿意對(duì)質(zhì)量高的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行高付費(fèi)，對(duì)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行低付費(fèi)。高付費(fèi)實(shí)際上是對(duì)高醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，低付費(fèi)實(shí)際上是對(duì)低醫(yī)療質(zhì)量的一種物質(zhì)懲罰，兩者均通過競爭機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)。又如，有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)格相同的醫(yī)療服務(wù)，人們贊譽(yù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而批判醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量劣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。贊譽(yù)實(shí)際上是對(duì)優(yōu)醫(yī)療質(zhì)量的一種精神獎(jiǎng)勵(lì)，批判實(shí)際上是對(duì)劣醫(yī)療質(zhì)量的一種精神懲罰，兩者均通過聲譽(yù)機(jī)制推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)?？梢?，患者的保質(zhì)行為會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量（表1）。

（3）如果一個(gè)人是醫(yī)療費(fèi)用的直接支付者，但不是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，那么這個(gè)人必然在交易中只控制醫(yī)療費(fèi)用，而不保障醫(yī)療質(zhì)量，因而可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)“價(jià)廉質(zhì)劣”。如果一個(gè)人是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，但不是醫(yī)療費(fèi)用的直接支付者，那么這個(gè)人必然在交易中只保障醫(yī)療質(zhì)量，而不控制醫(yī)療費(fèi)用，因而可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)“質(zhì)優(yōu)價(jià)高”。由于患者既是醫(yī)療費(fèi)用的直接支付者，又是醫(yī)療質(zhì)量的直接承受者，所以患者必須平衡醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，解決醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的矛盾。這種雙重角色決定了，患者不會(huì)為了降低醫(yī)療費(fèi)用而降低醫(yī)療費(fèi)用，而是要求在降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療費(fèi)用過低必然會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量），所以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的要求不是“最低”而是“適合”；患者也不會(huì)為了保障醫(yī)療質(zhì)量而保障醫(yī)療質(zhì)量，而是要求在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療質(zhì)量過高必然會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用），所以對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求不是“最高”而是“適宜”?？傊?，患者的雙重角色可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉（表1）。

表1 各種購買醫(yī)療服務(wù)機(jī)制的分析

2 醫(yī)療服務(wù)特殊性破壞患者購買服務(wù)機(jī)制

盡管患者的雙重角色可以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，但是醫(yī)療服務(wù)的特殊性破壞了患者購買服務(wù)中雙重角色的作用機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信息不對(duì)稱和醫(yī)療服務(wù)需求的低價(jià)格彈性是醫(yī)療服務(wù)的兩大特殊性[3]。所謂供求信息不對(duì)稱，是指醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)疾病及其治療擁有信息較“多”，而醫(yī)療服務(wù)需方對(duì)疾病及其治療擁有信息較“少”，所以醫(yī)療信息較多的供方極易在市場交易中“欺騙”醫(yī)療信息較少的需方，從而引發(fā)醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，如誘導(dǎo)需求。所謂需求低價(jià)格彈性，是指醫(yī)療服務(wù)需求，特別是大病的醫(yī)療服務(wù)需求不會(huì)因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲而減少，所以醫(yī)療服務(wù)供方極易在市場交易中“敲詐”醫(yī)療服務(wù)需方，從而引發(fā)醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，如過度醫(yī)療。

（1）由于醫(yī)療服務(wù)供求雙方的信息不對(duì)稱，患者盡管是醫(yī)療質(zhì)量的承受者，但是難以在服務(wù)前了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、在服務(wù)中識(shí)別醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，而只能在服務(wù)后感受醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果（表2）。難以在服務(wù)前了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，決定了患者不能對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)行為采取“事前預(yù)防”的措施；難以在服務(wù)中識(shí)別醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，決定了患者不能對(duì)低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)行為采取“事中制約”的措施。當(dāng)然，可以在服務(wù)后感知醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果，決定了患者能夠?qū)Φ唾|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)行為采取“事后懲戒”的措施。但是，患者對(duì)醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員）的事后懲戒需要條件：一要有維權(quán)意識(shí)，二要有維權(quán)途徑。如果缺乏維權(quán)意識(shí)，那么患者必然“不想”對(duì)醫(yī)方進(jìn)行事后懲戒；如果缺乏維權(quán)途徑，那么患者必然“不能”對(duì)醫(yī)方進(jìn)行事后懲戒。更為嚴(yán)重的是，即使患者具備維權(quán)的意識(shí)和途徑，這種維權(quán)也只是一種“亡羊補(bǔ)牢”：低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量給患者身心健康造成的傷害已經(jīng)難以挽回。

（2）由于醫(yī)療服務(wù)需求的低價(jià)格彈性，患者盡管是醫(yī)療費(fèi)用的支付者，但也難以有效制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而抬高醫(yī)療價(jià)格和推高醫(yī)療費(fèi)用的行為（表2）。在一般商品領(lǐng)域，消費(fèi)者的需求富有彈性，只要商品的價(jià)格上漲便可以采取“不買”或“少買”的策略，從而避免或減少價(jià)格上漲給自己造成的經(jīng)濟(jì)傷害。這種“不買”和“少買”的策略，不僅是一種消費(fèi)者自我保護(hù)的策略，也是一種消費(fèi)者懲戒價(jià)格上漲的措施。因此，一般商品的供給者不會(huì)任意提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，因?yàn)檫@是“損人不利己”的愚蠢行為。但是，醫(yī)療服務(wù)不是一般的商品，而是一種具有特殊性的商品。這種特殊性主要體現(xiàn)在消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求具有低價(jià)格彈性。由于醫(yī)療服務(wù)需求的低價(jià)格彈性，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲時(shí)，消費(fèi)者難以對(duì)醫(yī)療服務(wù)采取“不買”或“少買”的策略，反而采取“必買”和“多買”的策略。這樣，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者既不能自我保護(hù)，也不能對(duì)價(jià)格上漲的行為采取懲戒措施。

那么，在醫(yī)療服務(wù)供求信息不對(duì)稱和醫(yī)療服務(wù)需求低價(jià)格彈性的情況下，如何確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)？切實(shí)有效的辦法是采取第三方支付機(jī)制[4]。在全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，第三方支付機(jī)制主要是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受政府委托代替參保患者支付醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量的機(jī)制。

表2 患者直接購買醫(yī)療服務(wù)機(jī)制的優(yōu)劣

圖2 患者直接購買醫(yī)療服務(wù)

圖3 醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付機(jī)制

3 醫(yī)療保險(xiǎn)重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方支付機(jī)制，可以防范醫(yī)療供方因供求信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，也可以治理醫(yī)療供方因需求低價(jià)格彈性而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制具有重要的戰(zhàn)略意義。

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)重構(gòu)博弈關(guān)系。所謂醫(yī)療保險(xiǎn)重構(gòu)博弈關(guān)系，是指醫(yī)療保險(xiǎn)制度將醫(yī)療服務(wù)需求方與醫(yī)療服務(wù)供給方的博弈關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)籌資方與醫(yī)療服務(wù)供給方的博弈關(guān)系（圖2、圖3）。首先，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)“腦中”具有充分的醫(yī)療信息（醫(yī)療機(jī)構(gòu)招錄或外聘的醫(yī)學(xué)專家資源），可以減少醫(yī)療服務(wù)交易雙方的“信息不對(duì)稱”，進(jìn)而防范醫(yī)療服務(wù)提供方的誘導(dǎo)需求行為。其次，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)“手中”具有充裕的醫(yī)保資金（政府補(bǔ)助+單位補(bǔ)貼+個(gè)人繳費(fèi)），可以減少醫(yī)療服務(wù)交易雙方的“力量不對(duì)稱”，進(jìn)而防范醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)需方的經(jīng)紀(jì)人（代表參?；颊叩睦妫?，可以減少醫(yī)療服務(wù)交易雙方的“心理不對(duì)稱”，進(jìn)而防范醫(yī)療服務(wù)提供方的過度醫(yī)療行為?？梢姡t(yī)療保險(xiǎn)作為第三方支付機(jī)制可以將醫(yī)療服務(wù)供求雙方的失衡博弈轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)稱博弈。從博弈論上講[5]，醫(yī)療服務(wù)賣方具有買方想獲得的“服務(wù)”，醫(yī)療服務(wù)買方具有賣方想獲得的“資金”，只要醫(yī)療服務(wù)買賣雙方遵守“一票否決制”的規(guī)則，同時(shí)不存在交易雙方信息不對(duì)稱和需求低價(jià)格彈性，那么醫(yī)療服務(wù)買賣雙方的博弈就是對(duì)稱博弈。醫(yī)療服務(wù)提供方與籌資方的對(duì)稱博弈可以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的“雙贏”，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)政府、籌資方、需求方、供給方的“多贏”，最終達(dá)成醫(yī)療體系各利益相關(guān)方的“共贏”。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)有能力保障醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方支付機(jī)制，可以采取先進(jìn)的付費(fèi)方式控制醫(yī)療費(fèi)用，可以采取科學(xué)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保障醫(yī)療質(zhì)量。所謂先進(jìn)的付費(fèi)方式，是指醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)付費(fèi)方式，例如按人頭預(yù)付費(fèi)方式、按病種預(yù)付費(fèi)方式、按總額預(yù)付費(fèi)方式。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式可以控制醫(yī)療費(fèi)用，直接原因是這種付費(fèi)方式是一種“打包制+預(yù)付費(fèi)”的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，根本原因是這種付費(fèi)方式可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成“以成本為中心”的經(jīng)營模式。在“以成本為中心”的經(jīng)營模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能以降低醫(yī)療服務(wù)成本的途徑實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，而不能采取擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的途徑實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。所謂科學(xué)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是指建立在醫(yī)療成本測算和醫(yī)療利潤談判機(jī)制基礎(chǔ)上的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可以保障醫(yī)療質(zhì)量，直接原因是這種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一種醫(yī)療成本的補(bǔ)償機(jī)制，根本原因是這種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是一種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)有手段控制醫(yī)療服務(wù)供求雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)。前面所說的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)不僅體現(xiàn)為“小病大治”的道德風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)為“大病小治”的道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，道德風(fēng)險(xiǎn)不僅存在于醫(yī)療服務(wù)供給方，也存在于醫(yī)療服務(wù)需求方。醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)：一是“無需而求”的道德風(fēng)險(xiǎn)，二是“小需大求”的道德風(fēng)險(xiǎn)，三是“放任健康”的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)的第三方支付機(jī)制扮演雙重角色和承擔(dān)雙重功能，一是醫(yī)療成本的補(bǔ)償者，承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)供給的功能。所謂管理醫(yī)療服務(wù)供給，有兩層含義：第一，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)的有效供給，以防范醫(yī)療服務(wù)“有病不治”和“大病小治”的發(fā)生；第二，約束醫(yī)療服務(wù)的無效供給，以防范醫(yī)療服務(wù)“無病也治”和“小病大治”的發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)有效供給的主要手段是科學(xué)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，約束醫(yī)療服務(wù)無效供給的主要手段是先進(jìn)的付費(fèi)方式。二是醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷者，承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)需求的功能。所謂管理醫(yī)療服務(wù)需求，有兩層含義：第一，滿足醫(yī)療服務(wù)的合理需求，以防范醫(yī)療服務(wù)“有需不求”和“大需小求”的發(fā)生；第二，控制醫(yī)療服務(wù)的不合理需求，以防范醫(yī)療服務(wù)“無需也求”“小需大求”和“放任健康”的發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)滿足醫(yī)療服務(wù)合理需求的主要手段是充分的費(fèi)用補(bǔ)償，約束醫(yī)療服務(wù)不合理需求的主要手段是“免賠率”設(shè)計(jì)（圖4）。

圖4 醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療服務(wù)第三方支付機(jī)制的作用

4 展望

務(wù)提供了體制環(huán)境和組織保障，“國家醫(yī)保局的組建從組織層面理順了醫(yī)保管理體制，也大大提升了醫(yī)保管理監(jiān)督職能與實(shí)力。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)成為積極強(qiáng)勢的醫(yī)療服務(wù)購買者，而不是消極的醫(yī)療費(fèi)用支付者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須在全面監(jiān)管和杠桿調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用”[6]。在理論的指導(dǎo)、政策的推動(dòng)和組織的實(shí)施下，部分地區(qū)在積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)，形成了成功和可借鑒的模式，例如安徽天長形成了醫(yī)保機(jī)構(gòu)以“按人頭預(yù)付”購買醫(yī)療服務(wù)的模式[7]，深圳羅湖形成了醫(yī)保機(jī)構(gòu)以“按總額預(yù)付”購買醫(yī)療服務(wù)的模式[8]。在醫(yī)療保險(xiǎn)購買服務(wù)機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“醫(yī)療”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴敖】怠睘橹行模t(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也從“掣肘”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)同”。因此，整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)將成為新時(shí)代全面深化醫(yī)改的“阿基米德支點(diǎn)”。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)從理論層面上升到政策層面，再從政策層面轉(zhuǎn)化到實(shí)踐層面。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出購買醫(yī)療服務(wù)的概念，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》 《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》本質(zhì)上都是醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)的制度安排。黨的十九大繼續(xù)堅(jiān)持全面深化改革戰(zhàn)略，并強(qiáng)調(diào)“使市場在資源配置中起決定性作用，更好發(fā)揮政府作用”，這為社會(huì)主義新時(shí)代全面深化醫(yī)改提供了戰(zhàn)略方向。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也是廣大參保人委托購買醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的雙重屬性意味著：醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服務(wù)是在醫(yī)療資源配置中發(fā)揮市場決定性作用的根本實(shí)現(xiàn)形式，也是在醫(yī)療資源配置中更好發(fā)揮政府作用的主要實(shí)現(xiàn)形式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合又為醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)療服

[收稿日期 2019-04-06](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)