■ 勞滟云 陳飛波 程曉英 梁建鳳 周李濤

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院綜合質(zhì)量持續(xù)提升，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的需求也不斷提高。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)與核心，隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵不斷縱深發(fā)展，醫(yī)院綜合質(zhì)量管理的關(guān)鍵性在醫(yī)院管理中尤為凸顯?？茖W(xué)、客觀地評價、分析醫(yī)療指標(biāo)，構(gòu)建合理的醫(yī)療質(zhì)量評價體系成為了對醫(yī)院持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量與核心競爭力的重要手段。加權(quán)秩和比法適用于計量資料和分類資料綜合評價，是醫(yī)院質(zhì)量管理實用、有效的統(tǒng)計分析方法，被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理及質(zhì)量控制等領(lǐng)域，能夠為醫(yī)院管理與決策提供科學(xué)可靠的參考依據(jù)[1]。作者采用加權(quán)秩和比法，多方位對某大型兒童醫(yī)院的31個臨床科室進行綜合質(zhì)量評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三甲兒童醫(yī)院2015-2017年統(tǒng)計年報、財務(wù)科報表，以及科教科、感染科、醫(yī)務(wù)科、護理部、人事科、院辦、國合辦等職能科室提供的相關(guān)數(shù)據(jù)。評價對象選取該醫(yī)院臨床31個科室。

1.2 評價指標(biāo)體系構(gòu)建

1.2.1 指標(biāo)。該醫(yī)院綜合質(zhì)量管理評價設(shè)計從制度落實、服務(wù)能力、臨床科研、人才培養(yǎng)、臨床教學(xué)、安全醫(yī)療、社會影響7大板塊構(gòu)成主要指標(biāo)評價體系，對臨床科室進行綜合全面的評價。在這7項一級指標(biāo)中共設(shè)置47項具體評價指標(biāo)，最終將如下項目納入評價。制度落實項目包含醫(yī)療質(zhì)量檢查得分、護理質(zhì)量檢查得分、醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、住院患者抗菌藥使用率、住院患者抗菌藥使用強度[2]；服務(wù)能力項目包含出院人數(shù)、平均住院日、出院患者均次費用、百元醫(yī)療收入、消耗衛(wèi)生材料、新增項目數(shù)及年度部門總收入，其中外科部分，針對11個外科科室的住院手術(shù)例數(shù)和三四級手術(shù)比例單獨評價；臨床科研項目包含論文發(fā)表、科研項目立項數(shù)、主辦國家級和省級培訓(xùn)班數(shù)、參與編寫專著與教材數(shù)，其中論文發(fā)表包括SCI數(shù)量及所發(fā)表的SCI文章中IF＞3的篇數(shù)2項，科研立項包括國家級、廳局級2項；人才培養(yǎng)包含新晉升高級職稱人員數(shù)、年度新增博士數(shù)、導(dǎo)師數(shù)、專業(yè)學(xué)術(shù)委員會任職、外出1月以上培訓(xùn)人員數(shù)，其中晉升高級人員數(shù)中包括正高、副高2項，導(dǎo)師數(shù)包含博導(dǎo)數(shù)、碩導(dǎo)數(shù)2項，專業(yè)學(xué)術(shù)委員會任職包含國家級、省級2項，外出培訓(xùn)人員包含出國、國內(nèi)2項；臨床教學(xué)包含接受進修醫(yī)師和護士數(shù)；安全醫(yī)療包含醫(yī)療糾紛年賠款科室承擔(dān)總金額、醫(yī)療缺點/差錯/事故例數(shù)；社會影響包含微信采發(fā)刊篇數(shù)。加分項包含科室的2015-2017年入選浙江省151人才或者325衛(wèi)生高層次人才（領(lǐng)軍人才、創(chuàng)新人才、醫(yī)壇新秀），每人每個加0.05分[3]。

1.2.2 權(quán)重及數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)。權(quán)重系數(shù)通過對《醫(yī)院管理評價指南》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以及當(dāng)代國內(nèi)外醫(yī)院的醫(yī)院質(zhì)量評價體系，制定了醫(yī)院《臨床科室部門質(zhì)量考核責(zé)任書》。并通過院內(nèi)專家咨詢法，對各項評價指標(biāo)賦予相應(yīng)權(quán)重，權(quán)重分配及數(shù)據(jù)來源科室見文獻[4]。在數(shù)據(jù)收集過程中，因考慮到后續(xù)考核的使用，對于本次未能采集到的數(shù)據(jù)采取剔除總體的處理，不改變原有權(quán)重的分配。

1.3 評價方法

本評價應(yīng)用Excel，采用單項目先排秩后加權(quán)求和的方法對31個臨床科室進行綜合質(zhì)量評價，再對12個外科專科的手術(shù)能力進行單獨的排秩與評價。綜合評價的具體步驟如下：第一步，將原始數(shù)據(jù)建立一個n行m列的數(shù)據(jù)矩陣，其中n行代表n個評價對象、m列代表m個評價指標(biāo)。第二步，取得每個指標(biāo)3年平均值，對其編秩，確定指標(biāo)性質(zhì)——高優(yōu)指標(biāo)從小到大編秩、低優(yōu)指標(biāo)從大到小編秩，同一指標(biāo)數(shù)值相同編平均秩。第三步，利用各科室每個項目的秩次分別乘以對應(yīng)項目權(quán)重，得到各科室每個項目的得分。第四步，計算各考核對象綜合指數(shù)并排名[5]。

2 結(jié)果

2.1 排秩結(jié)果

對所有評價對象的各項指標(biāo)分別編秩，其中低優(yōu)指標(biāo)有醫(yī)院感染發(fā)生率/漏報率、平均住院日、出院均次費用、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用、醫(yī)療糾紛年賠款科室承擔(dān)總金額、醫(yī)療缺點/差錯/醫(yī)療事故例數(shù)，其余為高優(yōu)指標(biāo)。住院患者抗菌藥使用率與住院患者抗菌藥使用強度因?qū)？铺匦?，差異較大，根據(jù)每科室所簽?zāi)甓瓤咕幬锸褂秘?zé)任書，計算實際值與目標(biāo)值的差值進行排序。利用每個考察對象的單個項目排秩結(jié)果乘以此項目所占權(quán)重，得到的分值即代表該對象此項目最終指標(biāo)。受歷年數(shù)據(jù)完整性和有效性的影響，最終確定利用32個有效指標(biāo)納入綜合評價，加權(quán)后的分值見表1。

2.2 臨床科室綜合質(zhì)量評價

將各項目最終指標(biāo)相加得到各臨床科室的綜合評價指數(shù)，并根據(jù)分類指標(biāo)得到各臨床科室在7個一級指標(biāo)下的單項排名及綜合排名[6]，結(jié)果見表2。

2.3 外科科室手術(shù)能力評價

應(yīng)用綜合質(zhì)量評價同樣的方法，對外科科室的年度總手術(shù)量、三四級手術(shù)占比進行排秩，再加權(quán)求和，最終得到手術(shù)能力總排名，結(jié)果見表3。

表1 （續(xù)）

3 討論

秩和比法其優(yōu)勢在于可以通過秩次消除異常值的干擾，在醫(yī)院多因素多指標(biāo)的綜合評價分析中具有較高的應(yīng)用價值。但同時也存在丟失原始指標(biāo)蘊含的定量信息問題[7]。

研究可以看出綜合排名前5位科室分別為內(nèi)科十四、內(nèi)科十三、內(nèi)科十、內(nèi)科十六、內(nèi)科十五，排名后5位科室分別為內(nèi)科七、外科十四、外科五、外科十二、外科十。其中制度落實排名前3位科室為內(nèi)科十三、內(nèi)科十一、內(nèi)科十；服務(wù)能力排名前3位科室為內(nèi)科十四、內(nèi)科十三、內(nèi)科十七；臨床科研排名前3位科室為外科七、內(nèi)科十四、內(nèi)科十一；人才培養(yǎng)排名前3位科室為內(nèi)科十四、內(nèi)科十二、內(nèi)科十三；外科手術(shù)能力排名前3位科室分別為外科十三、外科十一、外科七。在研究結(jié)果中，國家臨床重點?？萍笆♂t(yī)學(xué)重點學(xué)科均排名靠前，與該院情況基本符合。

綜合排名靠前的科室各項指標(biāo)評價結(jié)果較優(yōu)。第一，服務(wù)能力、社會影響：該院作為兒科學(xué)國家重點單位，發(fā)揮全省兒科醫(yī)療中心的作用，服務(wù)范圍不僅覆蓋全省患兒，還輻射至周邊省市，為社會帶來積極影響。在持續(xù)高負荷工作、床位資源有限的情況下，科室應(yīng)盡量降低平均住院日，提升病床周轉(zhuǎn)率，同時達到省衛(wèi)生健康委對醫(yī)療控費要求。作為全省乃至全國領(lǐng)先的大型兒童醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)積極落實雙向轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療資源利用率，注重住院收治病種的優(yōu)化發(fā)展，在收治危重疑難患者率和患者滿意度上仍有較大進步空間。第二，制度落實、醫(yī)療安全：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療水平的集中體現(xiàn)，也是醫(yī)療安全的主要保證[8]?？剖倚璨粩嗵岣哚t(yī)療質(zhì)量和護理質(zhì)量，積極完成醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科等醫(yī)院職能部門的考核，完成年度目標(biāo)值，同時注重醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第三，臨床科研、人才培養(yǎng)、臨床教學(xué)：該院作為一所教學(xué)型醫(yī)院，長久以來注重臨床科研建設(shè)與科教工作，各科室應(yīng)積極推動?？茖W(xué)術(shù)建設(shè)，鼓勵核心期刊論文的發(fā)表，申報科研立項，尤其是國家基金項目；同時加強?？迫瞬抨犖榻ㄔO(shè)，提升團隊人員綜合素質(zhì)；做好帶教工作，積極培養(yǎng)發(fā)展新一代兒科醫(yī)護人員[9]。第四，外科手術(shù)能力：手術(shù)能力是外科科室的一個重要考核指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合質(zhì)量評價中必不可少的部分。一個外科科室的手術(shù)能力不僅取決于該科室的總手術(shù)完成例數(shù)，也取決于它的三四級手術(shù)占比?？剖覒?yīng)在確保手術(shù)完成例數(shù)的同時，提高三四級手術(shù)比例。未來可考慮將術(shù)前等待天數(shù)、非計劃二次重返手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)納入考核，從而更全面評價外科科室手術(shù)能力。

醫(yī)療質(zhì)量綜合評價已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理，對醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平，推動臨床科教發(fā)展起到重要作用。醫(yī)院管理者可結(jié)合目標(biāo)管理，對各指標(biāo)進行綜合評價。對于評價結(jié)果較好的科室，繼續(xù)保持其優(yōu)勢并繼續(xù)挖掘潛力；對于評價結(jié)果較差的科室，加強其業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，積極改善弱勢項目，提升綜合水平。加權(quán)秩和比法作為醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)分析，具有數(shù)據(jù)容量大、可塑性強的優(yōu)點，為醫(yī)院管理者提供了科學(xué)化的管理方法，能夠簡單、高效地評價考核醫(yī)院質(zhì)量綜合水平，加快醫(yī)院綜合發(fā)展。新形勢下，醫(yī)院的質(zhì)量管理不應(yīng)僅僅局限在以往對醫(yī)療質(zhì)量、工作負荷、工作效益的考核，更應(yīng)將眼光放寬放遠。醫(yī)院的綜合質(zhì)量評價，還應(yīng)包含臨床科研與教學(xué)、人才的培養(yǎng)，乃至醫(yī)院對社會的影響。構(gòu)建全方位的綜合質(zhì)量評價體系，有利于全面調(diào)動科室的積極性，也有利于醫(yī)院管理者更客觀、更直觀地了解醫(yī)院現(xiàn)狀，根據(jù)評價結(jié)果，細化分析、科學(xué)決策，促進?？坪椭C發(fā)展，推動醫(yī)院整體不斷進步。

表2 臨床科室質(zhì)量綜合評價結(jié)果

表3 外科手術(shù)能力綜合評價