■ 杜廣清 陳方煦 席家寧 高星雨 公維軍 郭淑華 趙雪航

康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其康復(fù)?？铺攸c(diǎn)[1]，在藥事工作包括藥品費(fèi)總額控制、合理用藥監(jiān)管、康復(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)時(shí)機(jī)及服務(wù)方式、康復(fù)藥師職業(yè)培養(yǎng)等方面有其獨(dú)特的特點(diǎn)。本研究重點(diǎn)針對(duì)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品費(fèi)預(yù)算管理監(jiān)管臨床用藥，從患者疾病診斷占比、平均住院天數(shù)、藥品品規(guī)結(jié)構(gòu)等方面分析，梳理流程、找出規(guī)律，制定相應(yīng)的藥事監(jiān)管措施，探索適應(yīng)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事監(jiān)管的策略與方法，為康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事監(jiān)管工作提供參考。

1 資料來源

選取自2017年12月至2019年3月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱北京康復(fù)醫(yī)院）病歷管理系統(tǒng)及HIS中醫(yī)院藥品費(fèi)預(yù)算及支付、排名前20位藥品及重點(diǎn)監(jiān)控品種金額、病案首頁出院患者疾病主要診斷、平均住院天數(shù)等內(nèi)容。

2 方法

2.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 藥品支付費(fèi)用預(yù)算

利用移動(dòng)平均線法[2]總額管理藥品費(fèi)的預(yù)算。

2.2.1 基礎(chǔ)理論。在2017年及2018年末，北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)藥學(xué)中心、資產(chǎn)運(yùn)營管理部及醫(yī)務(wù)部分別結(jié)合年度藥品費(fèi)用的支出情況，分析門急診和住院患者的疾病診斷占比、患者數(shù)量增長、臨床科室床位增長及醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增長情況，結(jié)合醫(yī)院的自然發(fā)展等因素，在藥占比不超過30%、基藥占比大于25%、床位數(shù)基本穩(wěn)定的指導(dǎo)下，利用移動(dòng)平均線法總額管理藥品費(fèi)的預(yù)算。移動(dòng)平均線法是將數(shù)據(jù)按照時(shí)間排列， 以一定的跨越期進(jìn)行移動(dòng)平均得出平均值進(jìn)行預(yù)測(cè)的一種方法。該方法能夠消除時(shí)間序列中偶然因素對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的影響，突出反映趨勢(shì)性和周期性的變動(dòng)，適用于1年期等短期預(yù)測(cè)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各種疾病及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)中[3-4]。

2.2.2 數(shù)據(jù)處理。藥品流通領(lǐng)域一般以12個(gè)月為1個(gè)周期，本研究以北京康復(fù)醫(yī)院近3年可調(diào)取數(shù)據(jù)為例。首先，計(jì)算出周期為12個(gè)月的移動(dòng)平均值（即包含本月在內(nèi)的前12個(gè)月的平均值），結(jié)果見表1。

其次，對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行線性回歸，得到回歸方程：y＝341 252.27x+12 046 955.54（R2＝0.9895）。回歸方程中x為所預(yù)測(cè)的月份，y為所預(yù)測(cè)的前12個(gè)月的平均值。由R2＝0.9 895可知，移動(dòng)平均線法就分析藥品流通領(lǐng)域的數(shù)據(jù)時(shí)表現(xiàn)出了穩(wěn)定性，而且可以比較準(zhǔn)確地預(yù)估未來數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢(shì)。

表1 2017年1月 2018年12月藥品費(fèi)用移動(dòng)平均值（元）

第三，利用回歸方程計(jì)算出目標(biāo)月份的移動(dòng)平均值，進(jìn)而預(yù)估全年的藥品費(fèi)用。全年所需預(yù)算＝目標(biāo)月份的移動(dòng)平均值×12（當(dāng)x＝1時(shí)，y為2017年12月的預(yù)算值）。預(yù)測(cè)下一年度的預(yù)算使用情況時(shí)，可令x＝25，得到y(tǒng)25＝20 578 262.29，即為2019年12月的預(yù)估值；全年所需預(yù)算＝y(tǒng)25×12＝246 939 147.48元。

第四，數(shù)據(jù)域驗(yàn)證。選擇2019年度前4個(gè)月支出的藥品費(fèi)進(jìn)行驗(yàn)證，評(píng)估預(yù)估值與實(shí)際值的差異（表2）。

由表2數(shù)值可見，（1）利用F檢驗(yàn)，P＝0.96＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明方差齊性。（2）使用t檢驗(yàn)雙樣本等方差假設(shè)，按α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)判斷數(shù)據(jù)資料，得P＝0.36＞0.05，兩樣本均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即理論值均值與實(shí)際值均值無顯著性差異。

2.3 用藥監(jiān)控分析

根據(jù)出院患者的主要疾病診斷、平均住院天數(shù)、排名前10位藥品金額占比及增長，評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性。

2.3.1 患者疾病占比及平均住院天數(shù)。自醫(yī)院病案室調(diào)取2018年6月系統(tǒng)升級(jí)后的出院患者病歷首頁中患者主要診斷，匯總前10位疾病譜及其平均住院天數(shù)、第1位疾病主要診斷及其平均住院天數(shù)，統(tǒng)計(jì)分析季度差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

從表3可以看出，3個(gè)季度前10位主要疾病診斷占醫(yī)院出院患者70%左右，平均住院天數(shù)22天；第1診斷占比約50%，出院天數(shù)約27天。對(duì)上述數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，這3個(gè)季度醫(yī)院收治患者疾病譜及平均住院天數(shù)差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)。統(tǒng)計(jì)醫(yī)院2017、2018年度臨床用藥品種及金額并排序，前20位藥品金額占年度藥品費(fèi)用的40%左右；從這3個(gè)季度前20位藥品費(fèi)用的雷達(dá)圖可見，部分藥品存在季度突然增長現(xiàn)象（圖1）。

3 結(jié)果與分析

3.1 總額預(yù)算評(píng)估結(jié)果

移動(dòng)平均線法已較多用于1年期等短期預(yù)測(cè)疾病發(fā)生的趨勢(shì)性和周期性，但鮮有用于藥事管理的藥品費(fèi)預(yù)算。本研究探討采用Excel函數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，通過依據(jù)某一時(shí)期及其相鄰時(shí)期內(nèi)的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，繪制移動(dòng)平均線，計(jì)算移動(dòng)平均數(shù)（預(yù)測(cè)值），進(jìn)行藥品預(yù)算費(fèi)用分析；由醫(yī)院近2年多的預(yù)算管理及2019年1 3月數(shù)據(jù)域驗(yàn)證結(jié)果可知，利用移動(dòng)平均線分析方法，依據(jù)其追蹤趨勢(shì)、穩(wěn)定性等特性[5]，以及藥品流通領(lǐng)域周期性的特點(diǎn)，可以提供比較可靠的依據(jù)并指導(dǎo)藥品預(yù)算。

3.2 合理用藥分析結(jié)果

一方面，北京康復(fù)醫(yī)院在2018年初進(jìn)行HIS升級(jí)，且2018年6月床位數(shù)增加（由580張擴(kuò)充至950張），故本研究本項(xiàng)內(nèi)容調(diào)取時(shí)間為之后的3個(gè)季度。通過對(duì)醫(yī)院主要疾病診斷占比、排名第1位的主要疾病診斷占比以及對(duì)應(yīng)的平均住院天數(shù)的分析，基于醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療特色，第1位的主要疾病診斷（康復(fù)醫(yī)療）為醫(yī)院的重點(diǎn)診治疾病，平均住院天數(shù)約為27天，在2019年第1季度略有下降。較長的住院天數(shù)顯示出收治患者的慢病特點(diǎn)。

另一方面，近50%康復(fù)醫(yī)療患者的臨床藥物治療較單一，導(dǎo)致醫(yī)院前20位藥品金額占年度總金額的40%左右；同時(shí)，由于治療藥物品種有限，藥物治療方案相對(duì)集中，單純金額管理難以促進(jìn)合理用藥監(jiān)管，路徑管理凸顯其重要意義。

4 討論與措施

康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其主要診斷為康復(fù)醫(yī)療的特色，其管理工作有別于綜合性醫(yī)院，本研究針對(duì)康復(fù)醫(yī)院藥事管理工作中財(cái)務(wù)管理和使用管理進(jìn)行分析討論。

表2 2019年1 4月支出的藥品費(fèi)預(yù)估值與實(shí)際值

表3 醫(yī)院前10位主要疾病診斷、第1位康復(fù)醫(yī)療疾病診斷的占比及其平均住院天數(shù)

圖1 2018年第3、4季度與2019年第1季度前20位藥品費(fèi)用雷達(dá)圖

4.1 藥品財(cái)務(wù)管理

藥品預(yù)算是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品財(cái)務(wù)管理的重要組成部分。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，國家衛(wèi)生健康委對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品支出占比有了更加明確的規(guī)定。但因藥品月使用量具有較大差異，而年度使用量具有周期性變化的規(guī)律，如何根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展計(jì)算藥品的預(yù)算費(fèi)用尚無既定的方法可循。

利用移動(dòng)平均線法預(yù)估醫(yī)院藥品費(fèi)預(yù)算，既考慮了藥品流通領(lǐng)域存在使用金額各月間不穩(wěn)定的特點(diǎn)，又考慮了年度管理具備一定期限的特點(diǎn)。兩年來，北京康復(fù)醫(yī)院康復(fù)藥學(xué)中心利用移動(dòng)平均線法預(yù)估藥品預(yù)算，為做好藥事管理工作、合理利用醫(yī)療資源積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但也存在一些需要解決的問題。如單純的金額管理難以滿足臨床用藥的復(fù)雜性，需要結(jié)合藥品使用管理方法予以綜合管理。

4.2 藥品使用管理

醫(yī)院康復(fù)藥學(xué)中心針對(duì)臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題與管理服務(wù)部門及臨床科室加強(qiáng)溝通，多部門多措并舉，工作相互銜接，監(jiān)管鏈條層層把關(guān)。

首先，康復(fù)藥學(xué)中心綜合運(yùn)用管理手段，有效降低藥品的周轉(zhuǎn)天數(shù)，減少藥品庫存，與資產(chǎn)運(yùn)營管理部統(tǒng)籌規(guī)劃保障藥品支付預(yù)算費(fèi)用可用、夠用。

其次，單純金額管理難以監(jiān)管藥品合理使用，需要結(jié)合臨床疾病譜，開展多部門多措并舉的聯(lián)合監(jiān)管工作模式，建立醫(yī)院藥品安全防控網(wǎng)絡(luò)體系。為此，康復(fù)藥學(xué)中心協(xié)同醫(yī)務(wù)部，一方面加強(qiáng)處方審核干預(yù)及培訓(xùn)，另一方面針對(duì)部分藥品采取重點(diǎn)監(jiān)控管理，在金額管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)使用管理，促進(jìn)合理用藥。每月定期召開“處方管理暨藥事管理工作例會(huì)”；每月及時(shí)公示藥事管理的重點(diǎn)工作及藥品臨床使用情況，強(qiáng)化制度流程，將安全用藥落到實(shí)處；每月公示監(jiān)管藥品重點(diǎn)信息，包括“兩票制”藥品購銷監(jiān)查情況、醫(yī)院排名前20位藥品重點(diǎn)監(jiān)控情況（新增添銷售量異常增高情況）、科室用藥金額前5位的藥品使用情況、重點(diǎn)監(jiān)控15品規(guī)藥品使用情況、臨床反饋的藥品使用重點(diǎn)問題及協(xié)調(diào)結(jié)果，將藥事監(jiān)管的各項(xiàng)工作內(nèi)容與科室、個(gè)人的績效考核掛鉤，并據(jù)此作為藥事整改的重要依據(jù)。

第三，加強(qiáng)培訓(xùn)管理。采取全方位、多角度、多種形式的培訓(xùn)模式。每年至少2次針對(duì)重點(diǎn)管控藥品（麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物等）的臨床合理使用進(jìn)行培訓(xùn)，并兼顧處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)的取得；針對(duì)?？啤２∷幤饭芾?，定期根據(jù)臨床用藥情況，組織多學(xué)科討論會(huì)；針對(duì)集中在某一臨床科室出現(xiàn)較多問題的情況，組織分專題討論會(huì)，聘請(qǐng)相應(yīng)專家全面解讀該科室主要疾病的藥物治療問題。

第四，將藥事監(jiān)管的各項(xiàng)工作內(nèi)容與科室、個(gè)人績效考核掛鉤。以處方干預(yù)與績效管理相結(jié)合的監(jiān)管方式[6]為例。北京康復(fù)醫(yī)院執(zhí)行處方全覆蓋點(diǎn)評(píng)。具體工作包括三級(jí)：一級(jí)是藥房窗口一線藥師對(duì)處方的審方干預(yù)。二級(jí)是康復(fù)藥學(xué)中心較高職稱藥師對(duì)處方的事后評(píng)價(jià)分析，其中處方分析工作涉及門診處方、急診處方、抗菌藥物處方、500元以上大處方、中藥飲片處方、貴重藥品處方等，病歷醫(yī)囑處方點(diǎn)評(píng)包括出院病歷點(diǎn)評(píng)、專項(xiàng)管理藥品（血液制品類、激素類、細(xì)胞毒藥品類）點(diǎn)評(píng)、碳青霉烯類及替加環(huán)素臨床使用監(jiān)測(cè)和重點(diǎn)監(jiān)管藥品點(diǎn)評(píng)[7]。三級(jí)是與臨床專家共同分析評(píng)價(jià)并公示結(jié)果。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題制定相應(yīng)的藥事監(jiān)管措施，進(jìn)而總結(jié)適應(yīng)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事監(jiān)管特點(diǎn)的策略與方法。