郭翠霞，吳青青，孫麗娟

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026；*通訊作者 吳青青 wuqq2007@163.com

1968年，Joubert 等[1]首次報(bào)道了患有家族性小腦蚓部發(fā)育不良的四姐弟，其共同表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)、陣發(fā)性呼吸急促、眼活動(dòng)異常。1997年，Maria等[2]首次提出Joubert 綜合征（Joubert syndrome，JS）為中腦、小腦蚓部和小腦上腳的發(fā)育異常，在軸位腦MRI 上表現(xiàn)為獨(dú)特的中腦和小腦上腳交叉處呈“臼齒”樣改變，即“臼齒征”。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)JS 產(chǎn)前超聲診斷的文獻(xiàn)報(bào)道較少，其產(chǎn)前超聲診斷及鑒別診斷存在困難，本文從JS 的臨床特征、影像學(xué)特征與病理解剖基礎(chǔ)、產(chǎn)前超聲表現(xiàn)特點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述，為JS 的產(chǎn)前超聲診斷提供參考。

1 JS 的臨床特征

JS 在新生兒中的發(fā)病率約為1/80 000～1/10 000[3]，其臨床表現(xiàn)為肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)、發(fā)育遲緩，常合并智力障礙，新生兒期表現(xiàn)為呼吸類(lèi)型改變和眼部運(yùn)動(dòng)異常，為多系統(tǒng)受累，常見(jiàn)為多囊腎、視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良、眼缺損、枕部腦膨出、多指/趾和肝纖維化等[4-5]。此外，少數(shù)病例有小腦半球增大、顱后窩增寬、側(cè)腦室增寬和胼胝體發(fā)育不良等[6]。目前，發(fā)現(xiàn)JS 的致病基因有34 種，這些基因均編碼初級(jí)纖毛蛋白，因此JS 又稱(chēng)為纖毛相關(guān)類(lèi)疾病[7]。

JS 預(yù)后較差，很大程度上與不同器官的受累嚴(yán)重程度有關(guān)[8]，5年生存率約為50%[5,8]，死亡原因多為喂養(yǎng)困難和呼吸道感染[9]。一旦確診JS，建議對(duì)患兒的肝臟和腎臟進(jìn)行詳細(xì)檢查[4]。在有家族史的病例中，JS 的再發(fā)生率為25%[10]，因此有必要對(duì)患兒雙親進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷。

JS 及其相關(guān)疾?。↗oubert syndrome and related disorders，JSRD）指顱腦影像學(xué)上表現(xiàn)為“臼齒征”的一系列疾病的總稱(chēng)[11]，因JS 和JSRD 的概念存在混淆，目前建議舍棄JSRD 的使用[12]，將JS 分為6 個(gè)子類(lèi)[7]，分別為單純JS（JS），JS 合并眼異常（JS-O），JS 合并腎異常（JS-R），JS 合并眼、腎異常（JS-OR），JS 合并肝異常（JS-H 或COACH 綜合征），JS 合并口、顏面和肢體異常（JS-OFD 或OFD VI）。

2 JS 的影像學(xué)特征與病理解剖基礎(chǔ)

“臼齒征”是JS 的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，其解剖學(xué)基礎(chǔ)為小腦蚓部發(fā)育不良，小腦上腳增粗、拉長(zhǎng)且水平走向，腳間窩加深[11-12]，其病理學(xué)基礎(chǔ)是皮質(zhì)脊髓束和小腦上腳束缺乏交叉[6,13]。此外，一些征象可為診斷JS 提供線(xiàn)索，如軸位上，第四腦室擴(kuò)大變形呈蝙蝠翼狀或傘狀[1]；冠狀位上，小腦半球間因蚓部缺失出現(xiàn)裂隙呈“臀征”[9,14]或“裂隙征”[15]；旁矢狀切面上，顱后窩呈“牧羊人手杖征”[16]。

3 JS 的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)

3.1 正常胎兒中腦-小腦上腳平面的超聲表現(xiàn) 國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）關(guān)于孕中期常規(guī)超聲篩查的基本切面中提出評(píng)估顱后窩的平面為經(jīng)小腦橫切面，在該切面上可顯示雙側(cè)丘腦后方的大腦腳，兩側(cè)小腦半球間的高回聲小腦蚓部覆蓋第四腦室。正常胎兒的第四腦室和小腦蚓部均隨孕周的增長(zhǎng)而增大，橫切面上第四腦室始終呈橫徑大于前后徑的三角形，且均小于10 mm[17]，小腦蚓部完整，顱后窩與第四腦室不相通；三維超聲可在正中矢狀切面上顯示小腦蚓部，其大小與孕周亦呈正相關(guān)[18]，第四腦室呈無(wú)回聲的三角形，其最高點(diǎn)即頂點(diǎn)[19]，小腦蚓部結(jié)構(gòu)完整，與腦干幾乎平行，小腦腳可以在旁矢狀切面上顯示[6]。

3.2 JS 的產(chǎn)前超聲診斷

3.2.1 JS 的二維超聲表現(xiàn) 二維超聲是產(chǎn)前篩查與診斷的主要方法，但受胎兒顱骨聲影的影響，“臼齒征”往往不能清晰顯示[15]，產(chǎn)前超聲診斷JS 一般在有家族史的病例中，但隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的提高，近年也有產(chǎn)前超聲顯示“臼齒征”的報(bào)道[5,10,20]（圖1）。JS 產(chǎn)前二維超聲多表現(xiàn)為非特異性顱后窩異常[20-21]，主要包括小腦蚓部發(fā)育不良或部分缺失，第四腦室與顱后窩呈“鑰匙孔”樣相通，第四腦室擴(kuò)大，顱內(nèi)其他異常[15,21]包括側(cè)腦室增寬/腦積水、小腦延髓池增寬、枕部腦膨出、胼胝體發(fā)育不良等。神經(jīng)系統(tǒng)外異常[19,21]包括腎多囊性發(fā)育不良、多指/趾、鼻骨發(fā)育不良、唇裂、羊水多、內(nèi)臟反位及陣發(fā)性呼吸加快等。Quarello 等[19]提出JS 胎兒的第四腦室形態(tài)的改變，因小腦上腳增粗、拉長(zhǎng)導(dǎo)致第四腦室形態(tài)異常，在橫切面上，第四腦室增大，底部因小腦上腳缺乏交叉而異常指向前部，可導(dǎo)致其前后徑大于橫徑[14,19]。陳曦等[15]報(bào)道產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)小腦蚓部發(fā)育不良導(dǎo)致兩側(cè)小腦半球向中線(xiàn)靠攏呈“裂隙征”對(duì)診斷JS 有提示意義，但該征象特異性不強(qiáng)。

圖1 胎兒25 周+4。胎兒顱腦產(chǎn)前超聲橫切面顯示“臼齒征”，兩側(cè)為增粗拉長(zhǎng)的小腦上腳（箭），中間為變形的第四腦室（星號(hào)），該患兒出生后臨床證實(shí)為JS

3.2.2 JS 的三維超聲表現(xiàn) 三維超聲可在正中矢狀切面清晰顯示小腦蚓部的結(jié)構(gòu)及其鄰近結(jié)構(gòu)，包括第四腦室和腦干[22]，同時(shí)三維超聲的軸位重建和表面渲染模式增強(qiáng)了異常的小腦蚓部與周?chē)Y(jié)構(gòu)的回聲差異，有助于顯示“臼齒征”[19]。JS 的胎兒正中矢狀面顯示小腦蚓部形態(tài)異常，且內(nèi)部分裂、分葉及第四腦室頂點(diǎn)顯示不清[23]，第四腦室擴(kuò)大、頂點(diǎn)變圓或缺乏頂點(diǎn)；旁矢狀面上，小腦上腳水平走向、垂直于腦干[19]。

3.3 JS的早孕期超聲診斷線(xiàn)索 JS早中孕期超聲表現(xiàn)包括頸項(xiàng)透明層增厚、小腦延髓池增寬、小腦蚓部發(fā)育不良/全、多囊腎、多指/趾等[5]。在早孕期，JS 患者的菱腦泡增大，早中孕期頸項(xiàng)透明層增厚與JS 相關(guān)[24]。超聲最早于孕12 周（有家族史）可提示JS，產(chǎn)前超聲對(duì)于有家族史者診斷更早，診斷準(zhǔn)確性更高。在有家族史的病例中，當(dāng)早孕期發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)透明層增厚且合并其他顱外病變（多指/趾）時(shí)應(yīng)高度懷疑JS。顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）增厚是顱后窩囊性病變的一種征象[25]，Quarello[26]報(bào)道IT 增厚和臼齒征可作為診斷JS 復(fù)發(fā)的影像征象。另外，宮內(nèi)需注意觀察胎兒的呼吸頻率及是否有陣發(fā)性呼吸加快[27]。

3.4 JS 產(chǎn)前超聲誤診及漏診原因 JS 的產(chǎn)前二維超聲主要表現(xiàn)為小腦蚓部發(fā)育不良或缺失、第四腦室與顱后窩相通，其他表現(xiàn)包括腎多囊性發(fā)育不良、側(cè)腦室增寬、小腦延髓池增寬和多指/趾等。產(chǎn)前誤診及漏診的原因可能為：①超聲診斷本病的孕周過(guò)早，18 周之前蚓部發(fā)育不完整，第四腦室可與顱后窩相通；②超聲掃查切面傾斜或半冠狀切面易造成蚓部缺失或發(fā)育不良的假象；③檢查者對(duì)小腦蚓部部分缺失的疾病分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，蚓部發(fā)育不良可能為很多疾病和綜合征的共同表現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)小腦蚓部發(fā)育不良或部分缺失時(shí)，超聲醫(yī)師最易考慮為Dandy-Walker畸形（Dandy-Walker malformation，DWM）或Dandy-Walker 變異型，另外DWM 和JS 可同時(shí)存在[27]；④檢查者對(duì)JS 的超聲聲像圖特征認(rèn)識(shí)不充分，未能識(shí)別中腦-小腦上腳平面上的“臼齒征”，或者忽略了對(duì)該平面的詳細(xì)掃查。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 DWM DWM 表現(xiàn)為部分或全部蚓部缺失，小腦延髓池增寬，第四腦室囊性擴(kuò)大，小腦幕、竇匯和橫竇上抬[28]。DWM 與JS 均表現(xiàn)為第四腦室增大，小腦蚓部發(fā)育不良/全，但DWM 的腦干峽部發(fā)育正常，且無(wú)“臼齒征”[29-30]。約10%的JS 因腦脊液異常積聚于顱后窩，可能與DWM 相似[29,31]。DWM 還可以與JS 同時(shí)存在[32]，有時(shí)可掩蓋JS 的影像學(xué)特征。

3.5.2 單純蚓部發(fā)育不良（ isolated vermian hypoplasia，IVH） IVH 表現(xiàn)為蚓部正常形成但偏小，顱后窩的寬度和結(jié)構(gòu)正常[28]。IVH 與JS 均表現(xiàn)為蚓部發(fā)育不良，第四腦室與顱后窩相通，但I(xiàn)VH 的腦干和小腦上腳發(fā)育正常，無(wú)“臼齒征”表現(xiàn)。

3.5.3 Blake 陷窩囊腫（Blake pouch cyst，BPC） BPC是因Blake 陷窩開(kāi)窗失敗，導(dǎo)致第四腦室與顱后窩缺乏交通[28]，小腦和小腦蚓部的形態(tài)及大小正常，第四腦室擴(kuò)大[6]。BPC 與JS 均表現(xiàn)為第四腦室與顱后窩“相通”，小腦蚓部“缺失”，但BPC 為蚓部上旋，并非真正的缺失[33]，此時(shí)可通過(guò)三維超聲在矢狀面上顯示完整的小腦蚓部加以鑒別。

3.5.4 Meckel-Gruber 綜合征（ Meckel-Gruber syndrome，MGS） MGS 為常染色體隱性遺傳性疾病，與JS 均為纖毛相關(guān)類(lèi)疾病，主要表現(xiàn)為腎多囊性發(fā)育不良、枕部腦膨出和軸后性多指/趾等，但無(wú)“臼齒征”表現(xiàn)，可合并DWM 或蚓部發(fā)育不良[34-35]。

總之，當(dāng)產(chǎn)前二維超聲發(fā)現(xiàn)小腦橫切面上小腦蚓部部分缺失，第四腦室與顱后窩相通時(shí)，應(yīng)仔細(xì)掃查中腦-小腦上腳平面觀察是否存在“臼齒征”，同時(shí)應(yīng)結(jié)合三維超聲成像從矢狀切面和旁矢狀切面上評(píng)估小腦蚓部和第四腦室。對(duì)于JS 胎兒，橫切面上，小腦蚓部部分缺如，第四腦室體積增大、失去正常的三角形形態(tài)并與顱后窩相通，其橫徑小于前后徑，中腦和小腦上腳水平可顯示“臼齒征”；正中矢狀面上，小腦蚓部形態(tài)失常，內(nèi)部分裂和分葉顯示不清，第四腦室增大且頂點(diǎn)變圓變頓；旁矢狀切面上，小腦上腳與腦干接近垂直。特別是檢測(cè)到多囊腎、枕部腦膨出、側(cè)腦室增寬和多指/趾等，要考慮到JS 的可能，此時(shí)有必要建議其行顱腦MRI 檢查及基因檢測(cè)以明確診斷。

讀者·作者·編者

醫(yī)學(xué)科技論文摘要撰寫(xiě)要求：摘要應(yīng)具有獨(dú)立性和自含性，即不閱讀論文全文就能獲得必要的信息。結(jié)構(gòu)式摘要由目的、資料與方法、結(jié)果、結(jié)論4 個(gè)要素組成。目的中需簡(jiǎn)要交代研究的前提（問(wèn)題的提出）、研究目的及其重要性；資料與方法中需簡(jiǎn)述研究類(lèi)型（如回顧性研究、前瞻性研究）、人口學(xué)（研究對(duì)象）或材料、分組、采用的研究方法及觀察指標(biāo)，摘要方法中不需要指明具體使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；結(jié)果中針對(duì)研究方法及觀察指標(biāo)簡(jiǎn)要列出主要的、有意義的或新發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，指出臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義和價(jià)值；結(jié)論是針對(duì)結(jié)果的分析、評(píng)價(jià)和應(yīng)用，肯定經(jīng)過(guò)科學(xué)分析的研究結(jié)果及其獲得的某些結(jié)論，但不能超出研究結(jié)果的范圍而過(guò)度推論，同時(shí)指出這些結(jié)論的理論或?qū)嵱脙r(jià)值。摘要中不列圖表，不引用參考文獻(xiàn)，英文縮略語(yǔ)首次出現(xiàn)需注明中文全稱(chēng)。中文摘要以350 字左右為宜，英文摘要需與中文摘要對(duì)應(yīng)。