摘 要：就我國目前的醫(yī)療保險服務來說，被投訴的原因有很多，包括醫(yī)生在對患者的知情同意權方面存在嚴重的認知不足、患者和醫(yī)務人員對相關的一些醫(yī)保政策知識在理解和掌握上存在缺失、相關管理部門未能及時地對臨床醫(yī)生做指導導致醫(yī)生在行醫(yī)過程里有著具體的操作失誤等。所以，對于醫(yī)務人員，必須對其法律意識進行提升，對醫(yī)療保險政策的普及也要加深，同時加強相關部門的指導和管理工作。文章就患者對醫(yī)院醫(yī)療保險問題的投訴原因進行分析探究，并提出幾點改善措施，以此期望醫(yī)療保險服務的水平能夠進一步提高。

關鍵詞：醫(yī)療保險服務;投訴;原因;策略

中圖分類號：F842

文章編號：2095-624X（2019）24-0044-02

一、醫(yī)療保險投訴原因分析

1.對醫(yī)保相關政策，患者沒有了解，醫(yī)院和患者之間的溝通沒到位

首先，我國大部分的患者以及患者家屬在對醫(yī)療保險政策的認知上存在一定的缺失，比如，醫(yī)保政策有規(guī)定起付線，但患者對此不清楚，認為多少錢都可以報銷;患者對藥品的報銷比例不清楚，不知道自付的比例;對一些特殊藥材的報銷政策也沒有了解;低保戶如何進行醫(yī)保報銷也沒有一個清晰的概念;職工、居民的類型不同，報銷比例也不相同;等等，患者不了解相關的政策，就會很容易產(chǎn)生投訴的舉動[1]。

其次，就目前來看，患者普遍對醫(yī)療保險存在比較高的期望值，以為只要自己住院，一切的醫(yī)療費用都能夠用醫(yī)療保險來進行報銷，但在實際報銷的時候并沒有達到自己的預想，心理落差大，患者容易產(chǎn)生不滿的情緒，進而進行投訴。

再次，患者的文化水平從整體上看是參差不齊的，一些文化水平不夠高的患者，很容易對醫(yī)療保險產(chǎn)生理解偏差，使得患者認為自己應該能夠報銷的地方卻未能夠報銷，從而引起投訴，比如，有患者在急診室里留觀已經(jīng)超過了二十四小時，本應得到報銷費用，但急診室留觀中，并不包括在急診輸液室輸液的患者，而患者恰好是在輸液室輸液，而按規(guī)定是沒法報銷的，患者經(jīng)常不能理解從而進行投訴。

最后，還有一種是特殊的患者群體，如腫瘤患者，患者覺得自己的病情惡劣，性命處于瀕危狀態(tài)，而在治療時又要花費大量的金錢，覺得自己的治療都該進行報銷，在醫(yī)療保險無法滿足自己的報銷時，非常容易對政策產(chǎn)生不滿，從而爆發(fā)出不穩(wěn)定的情緒，進行投訴[2]。

2.醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策知識掌握不足，未能保障患者權益

在很多情況下，醫(yī)務人員只對醫(yī)療技術的提高有所重視，而對醫(yī)療保險的相關政策并不關心，甚至很大程度上會忽視掉，或者重視了卻對政策的理解不到位，從而導致患者投訴。另外，醫(yī)務人員在執(zhí)行醫(yī)療保險的相關政策時，并沒有按照正確的流程走，使用一些醫(yī)療保險外的一些藥材，并沒有提前和患者做出解釋和溝通，沒有簽署知情同意書就直接給患者使用，從而引起患者的不滿情緒，導致投訴。

3.患者不熟悉門診就診、退費流程

患者在不清楚醫(yī)院掛號、就診的流程下，很容易導致自身的就診時間過長，積累起不滿的情緒從而投訴;而在患者退費的時候，因為不清楚退費流程也很容易產(chǎn)生投訴行為。比如，患者在用銀行卡繳費后，要將退回的費用退還到銀行卡里，由于患者看不到退費到卡的日期提示，在不清楚流程的情況下，自顧自地認為醫(yī)院未將錢退還到卡里，從而進行投訴;再者，醫(yī)院前來就診的人數(shù)眾多，使得門診的工作量龐大，在一定時候，醫(yī)保窗口的工作人員的服務態(tài)度出現(xiàn)松懈狀態(tài)，對患者不夠熱情，更甚者，患者與工作人員還會發(fā)生爭執(zhí)，導致投訴的發(fā)生;另外，異地轉診需要患者及時辦理轉診的一系列手續(xù)，有時一些異地轉診的患者并沒有及時辦理相關手續(xù)，使得在外地治療后，在本院無法進行報銷導致投訴。

二、對于醫(yī)療保險投訴問題的對策

1對醫(yī)療保險政策規(guī)定進行大力宣傳

因為患者在很多情況下是不了解醫(yī)療保險政策的，所以，醫(yī)院需要加大對醫(yī)療保險政策的宣傳力度，在醫(yī)院的各個窗口貼上醫(yī)療保險的使用須知，并且在導診臺擺放醫(yī)療保險相關政策的宣傳手冊以及知識小卡片;為醫(yī)療保險的政策規(guī)定建立單獨的櫥窗，用來宣傳相關規(guī)定;在醫(yī)院一些比較醒目的地方，如在門診大廳等將醫(yī)保患者的具體就診流程進行告知，以此來方便患者進行醫(yī)保就診。除此之外，醫(yī)院還可以利用網(wǎng)絡信息平臺，在自身的醫(yī)院官網(wǎng)上對醫(yī)療保險進行宣傳。

2.對醫(yī)院醫(yī)務人員進行培訓和教育

在合適的時間里，醫(yī)院要適時地對醫(yī)務人員進行培訓，并且進行考核;邀請專門的專家教授對醫(yī)療保險知識開展講座;利用醫(yī)院的網(wǎng)站和刊物，將醫(yī)療保險相關的政策進行及時的傳達，從這些方面來提高醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策知識的掌握水平。

3.對醫(yī)院醫(yī)務人員的服務意識和服務水平進行提升

首先，要對醫(yī)保窗口的工作人員進行定期的教育和培訓，對最近的一些投訴情況和以往的一些經(jīng)典投訴案例進行講解和分析，從而使大家吸取教訓，并且還可以邀請在工作中比較優(yōu)秀的工作人員進行分享，將其工作經(jīng)驗給大家做個好的參考。其次，對于患者的投訴，必須高度重視，要做好對投訴的患者的接待工作，耐心地為患者解答政策問題，以此為基礎將其中的矛盾及時地化解掉，使得越級投訴的情況能夠有效減少。最后，激勵獎懲機制是對服務質量提升的一個有效辦法，建立一套科學合理且健全的獎懲機制，將其和工作人員的績效掛鉤，可以調動起工作人員的積極性，促進醫(yī)保服務的提升。

4.對信息管理系統(tǒng)進行完善改進，努力提高參保人員的便利度

首先，醫(yī)院可以引進一部分多功能自助機來代替人工服務，使得患者在就診時能夠非?？旖莸剡M行掛號就診，這為患者就診提供了方便，也為醫(yī)院提高了就診效率，使得患者等待的時間大大縮減，從而使患者的滿意度大大提高。其次，在醫(yī)院的一些信息系統(tǒng)中，將醫(yī)療保險的報銷范圍列出目錄，方便患者進行參考，而且內部的信息里，可以將藥物的報銷比例和自費比例做出陳列，使醫(yī)務人員開藥的時候，可以借助這些信息和患者進行溝通和解釋。最后，醫(yī)院可以改善方便患者的措施，比如，在門診大廳設立一個專門的醫(yī)療保險咨詢服務站，對參?；颊哌M行一對一的解答，為其排憂解難，從而使患者的滿意度提升，減少投訴事件的發(fā)生。

總而言之，對于醫(yī)療保險的管理是一個較為復雜煩瑣的系統(tǒng)工程，而醫(yī)院要想在激烈的市場中贏得一席之位，就必須重視醫(yī)療保險服務，將醫(yī)療保險的政策在醫(yī)院里落實到位，并且在這一過程中，要提高醫(yī)療保險服務的質量，在減少患者投訴的同時也要重視患者的投訴，因為患者的投訴是因為自身存在不足，醫(yī)院可以以此為動力來對醫(yī)療保險服務進行不斷完善和改進。

參考文獻：

[1]高洪鑫.基于企業(yè)文化的戰(zhàn)略人力資源管理研究[J].現(xiàn)代營銷（經(jīng)營版），2019（7）：5.

[2]楊森福.醫(yī)療保險人力資源管理問題分析及對策研究[J].現(xiàn)代交際，2019（10）.

作者簡介：梅發(fā)山（1986—），男，安徽合肥人，就職于國元農(nóng)業(yè)保險股份有限公司客服部，從事客戶投訴管理工作。