朱賀

美國在醫(yī)療創(chuàng)新研發(fā)方面始終走在世界前列，在醫(yī)療系統(tǒng)的花費也可謂一擲千金。美國人均GDP超過5.6萬美元，衛(wèi)生支出占GDP接近18%，平均每人每年超過1萬美元，傲視全球。

然而，這些醫(yī)療投入并不意味著良好的使用效果。一項最新研究顯示，美國的高額醫(yī)療開支存在近四分之一的浪費。

為解決這一問題，一種全新的醫(yī)療費用支付方式——基于價值的支付模式，逐漸成為美國醫(yī)療保險和健康管理領(lǐng)域的新趨勢。

花出四元扔一元

2019年10月7日，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（Journal of the American Medical Association， JAMA）網(wǎng)站發(fā)布了一篇特別通訊，指出美國醫(yī)療系統(tǒng)存在7600億至9350億美元（約合5.4億至6.7億元人民幣）的浪費，約占美國醫(yī)療保健總支出的25%。

這項由美國健康商業(yè)保險巨頭哈門那（Humana）的首席醫(yī)療官威廉·史蘭克博士及同事開展的研究，評估了美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)的六個潛在浪費類別，并預(yù)估了每個類別的潛在節(jié)約。

此前，美國曾進行過兩項關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)浪費的分析。一項由美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所（IOM）于2010年進行，指出當(dāng)時的醫(yī)療系統(tǒng)存在31%的浪費，討論了在十年內(nèi)將醫(yī)療成本降低10%的方法，方法之一是重新設(shè)計支付方式，將激勵政策的重點放在醫(yī)療價值上。

另一項由美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心的前任行政長官唐納德·M·貝里克和蘭德公司分析師哈克巴特于2012年展開，預(yù)估美國醫(yī)療系統(tǒng)存在34%的浪費。

史蘭克等人沿用了IOM的“浪費領(lǐng)域”分類，包括醫(yī)療服務(wù)提供失敗、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)失敗、過度醫(yī)療或低價值醫(yī)療、定價失敗、欺詐和濫用，以及行政管理的復(fù)雜性等六項。

根據(jù)史蘭克博士及同事的評估，六大領(lǐng)域內(nèi)的總浪費金額約為7600億至9350億美元，這一研究結(jié)果比此前兩項研究預(yù)估的比例都要小。

每4美元的醫(yī)療保健支出中就有1美元被浪費，而通過實施消除浪費的有效措施則可以減少美國醫(yī)療衛(wèi)生支出的持續(xù)增長。研究顯示，干預(yù)措施可以節(jié)約1910億到2820億美元，占總浪費金額的25%。

史蘭克博士及同事指出，行政管理的復(fù)雜性是美國醫(yī)療系統(tǒng)中最大的浪費來源，高達2656億美元，造成這類浪費的一個可能性原因是，醫(yī)療系統(tǒng)的碎片化。減少這方面的浪費則需要付款人、衛(wèi)生系統(tǒng)和臨床醫(yī)生加強以價值為基礎(chǔ)的支付模式的合作。

第二大浪費領(lǐng)域是定價失敗，浪費金額為每年2307億至2405億美元。研究指出，較高的藥品價格是主要原因。

在醫(yī)療服務(wù)提供失敗、醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)失敗、過度醫(yī)療或低價值醫(yī)療類別中，史蘭克博士的研究數(shù)據(jù)顯示，這三大領(lǐng)域至少存在2050億美元的浪費。同時證據(jù)表明，行之有效的干預(yù)措施可以減少一半的浪費。

哈門那公司總裁布魯斯·布魯薩德在一份聲明中說，“這項研究之所以如此重要，是因為我們的醫(yī)療行業(yè)正在浪費資金，而這些錢本可以用來改善醫(yī)療服務(wù)，讓人們過上更健康的生活?！?/p>

貝里克和哈克巴特指出，2011年美國醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)存在約34%的浪費支出后，美國采取多種措施以減少不必要支出，如控制醫(yī)療開支，包括醫(yī)療費用支付的改革和交付改革等。

看樣子這些措施的效果并沒有預(yù)期大，最近的這項研究再次指出美國醫(yī)療支出中仍存在大量浪費。

史蘭克和同事的研究，是對七年來美國衛(wèi)生系統(tǒng)浪費情況的最新評估。這份新報告意義重大。“這不僅證實了美國在醫(yī)療保健方面的支出比其他任何國家都多，而且也證實了美國的浪費也比其他任何國家都多?！奔s翰霍普金斯大學(xué)彭博公共衛(wèi)生學(xué)院、衛(wèi)生政策與管理教授埃爾伯特·吳接受外媒采訪時稱。

埃爾伯特分析，如果能夠減少浪費，省下的錢可以用在更多有價值的地方，比如，為沒有保險的人提供保險。如果能減少行政復(fù)雜性相關(guān)的浪費，情況就會有很大改善，或許是時候作出重大改變了。

“價值醫(yī)療”有多少價值

史蘭克等人推崇的是價值醫(yī)療，他們認為，價值醫(yī)療模式在節(jié)省行政復(fù)雜性開支方面貢獻最大。像安泰保險、安森保險、信諾保險、聯(lián)合健康集團、藍十字保險公司和藍盾保險公司等美國私人保險公司，采取的都是以價值為基礎(chǔ)的支付模式（VBP）。

這一由美國《合理醫(yī)療費用法案》（Affordable Care Act）推動的支付模式，旨在消除醫(yī)療系統(tǒng)的相關(guān)浪費，提高病人的護理質(zhì)量。

美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）官網(wǎng)顯示，VBP計劃為提供高質(zhì)量急性護理的醫(yī)院進行獎勵，根據(jù)住院病人預(yù)期支付系統(tǒng)（IPPS）提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)院的支付進行調(diào)整。

根據(jù)CMS，參加VBP項目的醫(yī)院需要先按照法律規(guī)定的比例扣繳醫(yī)療保險費用;隨后根據(jù)醫(yī)院在項目中的表現(xiàn)，把通過VBP成功減少的費用作為獎勵，交給醫(yī)院。對醫(yī)院進行的評估標準包括：病人的死亡率和并發(fā)癥、罹患由衛(wèi)生保健引發(fā)的相關(guān)感染病、病人安全、病人體驗、診療過程、效率及削減成本。每家醫(yī)院在這六個標準的測評中最多可得到兩分，隨后CMS根據(jù)總成績進行評分。

醫(yī)學(xué)博士陳作兵在《光明日報》發(fā)表的文章中，舉過一個案例：一位85歲的老年病人，被穿刺確診為前列腺癌，需要手術(shù)治療。醫(yī)生提供了兩種手術(shù)方式，“手術(shù)機器人”或普通微創(chuàng)手術(shù)。醫(yī)生會告訴你，“手術(shù)機器人”有好處，比如創(chuàng)傷更小，出血量更少，對性神經(jīng)的損傷幾率更小，但是比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)要貴3萬元左右。如何選擇？

按往常的醫(yī)療理念，多數(shù)人可能會“選貴的”。而價值醫(yī)療更講究“經(jīng)濟性”。如果患者經(jīng)濟條件尚可，完全負擔(dān)得起高額手術(shù)費，則可選擇更為先進的微創(chuàng)手術(shù)。倘若患者比較貧困，且老年病人的性神經(jīng)的保護不是那么重要，就需要在兩者之間做出取舍。

價值醫(yī)療突破了傳統(tǒng)醫(yī)療“最佳、最貴”的思維。

在治療過程中只求最貴或數(shù)量最多，而非系統(tǒng)地考慮醫(yī)療效果和價值，這種情況在美國亦然。大多數(shù)美國衛(wèi)生系統(tǒng)的傳統(tǒng)運作方式是“按服務(wù)項目收費”（FFS）的模式。由于支付取決于所提供服務(wù)的數(shù)量，所以這種收費模式并不考慮實際的治療效果，因此在一定程度上促使醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)項目激增，以獲得更多收益。

目前，醫(yī)療費用支付方式從按服務(wù)項目和服務(wù)數(shù)量付費的方式向基于價值的支付方式機制過渡的趨勢十分明顯。根據(jù)美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心的統(tǒng)計，在2011年以前，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）的絕大部分醫(yī)療費用都是在FFS機制下按照服務(wù)項目支付的。因奧巴馬新醫(yī)改法案的推動，截至2015年初，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）支付中已經(jīng)有20%的比例引入了較高程度的VBP機制的支付方式。

然而，并不是人人都贊同 “基于價值的支付模式”。有外媒指出，誠如史蘭克在研究中指出多家美國保險公司采用了這一支付模式，但這些努力并沒有顯示出足夠的進展，不足以削弱美國的醫(yī)療成本曲線。

在華盛頓大學(xué)圣路易斯分校衛(wèi)生經(jīng)濟與政策中心主任、內(nèi)科醫(yī)生卡倫·喬伊特·馬多克斯看來，“基于價值的支付并沒有人們希望的那么有效?！?/p>

何況，將“基于價值的支付模式”理論付諸實踐也困難重重?！肮?jié)省的費用往往來自于醫(yī)生把病人轉(zhuǎn)到價格較低的醫(yī)療機構(gòu)，或減少相關(guān)檢測程序，并提供一些價值較低的醫(yī)療服務(wù)?！?馬多克斯在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》另一篇社論中指出。

美國南部一家中型衛(wèi)生機構(gòu)的副總裁曾在接受《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》NEJM Catalyst團隊采訪時表示，基于價值的支付模式將會帶來傷害和痛苦，但每個人都必須明白，現(xiàn)行的高額醫(yī)療成本是站不住腳的，必須做出改變。

NEJM Catalyst的這篇文章分析了價值醫(yī)療的利弊。來自美國弗吉尼亞州阿靈頓自由診所的醫(yī)生卡羅琳·波普琳在文中表示，基于價值的系統(tǒng)需求可能導(dǎo)致醫(yī)師的工作更加艱苦，一些醫(yī)生認為這只會增加患者的負擔(dān)，并且使他們對超出其典型醫(yī)治范圍的健康問題負責(zé)。

波普琳以肥胖患者感冒就醫(yī)為例。醫(yī)生必須記住與病人談?wù)撃懝檀妓胶徒】刁w重的關(guān)系，即使這與患者尋求的治療并無直接關(guān)系。

醫(yī)療成本管理是系統(tǒng)工程，支付方式的轉(zhuǎn)變道阻且艱，當(dāng)下更為要緊的是針對龐大的行政開支作出優(yōu)化。2012年從事過相關(guān)研究的貝里克在《美國醫(yī)學(xué)雜志》的一篇社論中指出，比起改變支付方式，更重要的是節(jié)省行政成本?！耙獜拿绹t(yī)療保健中清除浪費，既需要喚醒沉睡的現(xiàn)狀，也需要轉(zhuǎn)移權(quán)力，將其從貪婪的魔爪中奪過來”。

價值醫(yī)療是減少醫(yī)療浪費和提升服務(wù)效率的改革需要，是規(guī)范和提升醫(yī)院診療技術(shù)的管理需要。醫(yī)院踐行價值醫(yī)療，可以轉(zhuǎn)變?？菩偷姆稚⒎?wù)結(jié)構(gòu)為整合性的服務(wù)。上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在2019價值醫(yī)療高峰論壇中指出，“以人為本一體化服務(wù)模式，有利于多學(xué)科融合以及全程服務(wù)的連貫協(xié)同，從而提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率，避免浪費，實現(xiàn)資源的合理配置。”

成功實現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)的“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”并非一蹴而就的事情，而是需要將價值醫(yī)療的理念深入到醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)。