吳楚君 王斌 王康 肖曉鶴 楊明興

411101湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭

2012年1月-2015年1月收治四肢長骨嚴(yán)重開放性骨折患者37 例，早期以外固定架固定，待軟組織損傷情況穩(wěn)定，動態(tài)監(jiān)測血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及降鈣素原(PCT)等正常后，Ⅱ期手術(shù)拆除外固定支架，改以非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘或鎖定鋼板固定，并且就更換固定時機(jī)隨機(jī)分組探討。現(xiàn)回顧其治療方法及結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2012年1月-2015年1月收治四肢長骨嚴(yán)重開放性骨折患者37 例，男22 例，女15 例，年齡21～70 歲，平均45.9 歲；致傷原因：道路交通傷21 例，高處墜落傷9 例，重物撞擊傷7 例。肱骨2 例，股骨11 例，脛骨24 例；其中累及關(guān)節(jié)11例，均為GustiloⅢ型(ⅢA 22 例，ⅢB 13例，ⅢC 2例；左側(cè)25例，右側(cè)12例。肢體近端5例，中段23例，遠(yuǎn)端9例。并發(fā)重要臟器損傷及多發(fā)骨折11 例，血管神經(jīng)損傷10例，合并創(chuàng)傷性休克13例。

治療方法：所有患者均于受傷后2～8 h內(nèi)接受救治?；颊呱w征穩(wěn)定后在連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻后進(jìn)行急診清創(chuàng)手術(shù)。盡量保留剩余骨膜血運(yùn)，徹底清創(chuàng)后軟組織的修復(fù)方法及傷口是否關(guān)閉根據(jù)損傷程度而定。對于Ⅰ期難以修復(fù)的創(chuàng)面，先采用負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)，Ⅱ期行轉(zhuǎn)移皮瓣、游離皮瓣或游離皮片修復(fù)。清創(chuàng)后早期使用外固定支架固定骨折端；并動態(tài)監(jiān)測ESR、CRP 及PCT。待軟組織損傷情況穩(wěn)定，ESR、CRP 及PCT 正常或接近正常后隨機(jī)分為兩組治療：A 組拆除外固定支架，即采用閉合或小切口復(fù)位、經(jīng)皮插入鎖定鋼板固定11 例，非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘固定8例。見圖1。

B 組先對外固定支架進(jìn)行拆除，再行長腿石膏托固定或骨牽引，后等待5～8 d，待釘?shù)揽诔醪接虾笮孝蚱谑中g(shù)，Ⅱ期非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘固定9 例，采用閉合或小切口復(fù)位、經(jīng)皮插入鎖定鋼板固定9例，見圖2。

結(jié) 果

兩組患者經(jīng)12～36 個月(平均18 個月)隨訪，觀察傷口感染、骨折愈合時間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：其中兩組Ⅱ期術(shù)后均發(fā)生淺部感染2 例，經(jīng)換藥及轉(zhuǎn)移皮瓣，或游離皮片修復(fù)；兩組均未發(fā)生骨髓炎、骨不連。A 組脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定延期愈合1 例，經(jīng)去掉近端鎖釘由靜力性固定改動力性固定后愈合，余均骨性愈合，愈合時間A組17.9周，B組18.1 周。兩組傷口感染及骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；傷后至內(nèi)固定更換時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

圖1

圖2

表1 兩組傷口感染、傷后至內(nèi)固定更換時間、骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組傷口感染、傷后至內(nèi)固定更換時間、骨折愈合時間比較(±s)

注：與B組比較，aP＞0.05，bP＜0.05，cP＞0.05。

組別 n 感染(n) 傷后至內(nèi)固定更換時間(d) 骨折愈合時間(周)A組 19 2a 11.7±2.1b 17.9±2.3c B組 18 2 17.3±1.8 18.1±2.9

兩組患者療效比較：Ⅱ期手術(shù)后兩組關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，療效評價根據(jù)骨折部位，分別參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，A 組優(yōu)13例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為89.5%；B 組優(yōu)13 例，良3 例，可1例，差1例，優(yōu)良率為88.9%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

討 論

在治療長管狀骨骨折方面，交鎖髓內(nèi)釘有獨特的生物力學(xué)優(yōu)勢，應(yīng)力遮擋小，屬彈性固定，為中軸線固定，彎曲應(yīng)力為零[1]。允許骨折端之間有微動，刺激骨痂生長而利于骨折的愈合，這點也經(jīng)動物試驗及臨床證實，符合BO 理論。不僅能保持肢體長度，而且加鎖固定后，能有效防止分離、短縮及扭轉(zhuǎn)移位。固定后傷肢同樣能盡早活動、促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。后期可增加骨折端應(yīng)力刺激，取近/遠(yuǎn)端1 處的鎖釘行動力化固定，可快速促進(jìn)延遲愈合性骨折愈合。增加骨骼堅強(qiáng)度，促進(jìn)骨的塑形，從而對內(nèi)固定取出后骨折的再發(fā)生起到很好的防治作用。并且對肢體生物力學(xué)干擾小，組織剝離少。屬微創(chuàng)手術(shù)，臨床上得已廣泛應(yīng)用。至于采用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘與非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘，學(xué)者們的意見并不一致。一般認(rèn)為非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘操作簡單，手術(shù)時間短，對骨內(nèi)膜血供影響小，對骨折愈合有利。但長期以來對開放性骨折患者交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的使用一直存在爭議，應(yīng)慎重對待Gustilo ⅢB 以上的患者。并且交鎖髓內(nèi)釘在涉及近干骺端骨折及多段粉碎骨干骨折者中的使用有限[3]。

表2 兩組患者療效比較(n)

作為“生物學(xué)固定”的鎖定鋼板系統(tǒng)(LCP)同樣在臨床上已廣泛開展。這種“生物學(xué)”概念是基于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定而言，鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現(xiàn)，而是完全依靠鋼板自身獨特的鎖定結(jié)構(gòu)來實現(xiàn)。骨折端及其周圍組織處于一個無積壓狀態(tài)，保留一定的空間間隙，最大限度地保護(hù)骨折端血供，為骨折的愈合提供良好的生物環(huán)境；并且跨越骨折端，遠(yuǎn)近端橋接固定，屬于彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應(yīng)力刺激，有利于骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。并且可采用MIPPO 技術(shù)，經(jīng)皮復(fù)位固定。對于骨質(zhì)疏松性骨折，干骺端粉碎性骨折等具有其他固定方式無可比擬的優(yōu)勢。但對于嚴(yán)重開放性骨折而言，如同普通鋼板一樣，早期采用會帶來極大的風(fēng)險。

不過對于分期治療，什么時候是內(nèi)固定更換的最佳時機(jī)，目前探討的不多。有學(xué)者認(rèn)為符合下列條件可考慮[4]：①腫脹消退，能觸及骨性標(biāo)志。②傷口無紅腫及滲出。③全身無急性創(chuàng)傷及明顯感染表現(xiàn)，包括血液動力學(xué)正常、體溫正常。④皮膚皺褶，出現(xiàn)皮紋。若原固定方式為外固定支架，擬改用髓內(nèi)釘對Ⅱ期進(jìn)行內(nèi)固定，支架固定最好≤14 d。拆除外固定支架后先用石膏托進(jìn)行暫時固定5～7 d，待釘?shù)揽诜忾]后再行手術(shù)。而曾可培等待軟組織損傷情況穩(wěn)定(10 d左右)后，即行Ⅱ期手術(shù)，更換內(nèi)固定[5]。

總之，四肢長骨嚴(yán)重開放性骨折是一種高能量的損傷，早期外固定支架臨時固定，治療以修復(fù)軟組織為主；Ⅱ期更換髓內(nèi)釘或鎖定鋼板，是否可作為四肢長骨嚴(yán)重開放性骨折的臨床路徑或治療首選，Ⅱ期手術(shù)更換內(nèi)固定最佳時機(jī)仍需要大量臨床病例作進(jìn)一步總結(jié)和探討。