劉宏杰，石紅梅，邢麗麗

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程加速、生活方式改變和老齡化等多種因素驅(qū)動(dòng)下，我國糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢(shì)［1］，我國成人糖尿病患病率已達(dá)11.6%［2］。糖尿病可引起多種并發(fā)癥，給國家、社會(huì)、患者家庭等不同層面造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響程度僅在心血管疾病和腫瘤之下［3］。美國的Fisher教授表示：“即使糖尿病患者平均每年與醫(yī)生的會(huì)面時(shí)間多達(dá)6個(gè)小時(shí)，仍有8 760個(gè)小時(shí)需要自己獨(dú)自面對(duì)”［4］。所以，盡管已有了良好的糖尿病防治指南，但眾多專家及學(xué)者認(rèn)為患者生活質(zhì)量的提高仍然依靠自身管理［5-6］。健康教育可以提高患者自我管理能力。目前，糖尿病人群的健康教育工作主要由醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)，但由于人力和時(shí)間有限，遠(yuǎn)滿足不了眾多糖尿病患者的需要，同伴支持（peer support，PS）就顯得尤為重要［7］。同伴支持是指通過多樣化的形式使具有相似疾病、身體狀況或經(jīng)歷的患者，彼此之間提供實(shí)質(zhì)性的幫助及生活實(shí)踐、社會(huì)和情感方面的支持［8］。研究顯示，同伴支持可以改善慢性病患者自我管理的積極性和依從性，改變其生活方式，從而提高其對(duì)糖尿病的預(yù)防和管理能力［9-10］。另外，同伴支持可減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，且成效好于醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)干預(yù)［11］。糖尿病患者需要長期治療，各種干預(yù)也需要一個(gè)長期過程。關(guān)于同伴支持模式影響2型糖尿病患者知識(shí)知曉及自我管理效果的分析，時(shí)間跨度從8周到12個(gè)月［12-14］，但跨度更長的，尤其達(dá)到3年的遠(yuǎn)期影響研究比較缺乏。2013年北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心實(shí)施了一項(xiàng)社區(qū)試驗(yàn)，在2型糖尿病患者中成立同伴支持小組，對(duì)小組成員進(jìn)行了為期6個(gè)月的行為干預(yù)，并在干預(yù)前后對(duì)干預(yù)組及對(duì)照組進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究通過對(duì)這些糖尿病患者進(jìn)行3年期（即36個(gè)月）隨訪，對(duì)比兩組基線、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)36個(gè)月時(shí)知識(shí)知曉情況、自我管理行為及血糖的變化，探討同伴支持模式對(duì)2型糖尿病患者知識(shí)知曉及自我管理效果的遠(yuǎn)期影響，以作為該領(lǐng)域目前研究時(shí)間跨度不足的補(bǔ)充。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究始于2013年，止于2016年，為期3年。以北京市東城區(qū)南片（原崇文區(qū)）5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場(chǎng)，招募符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診的2型糖尿病患者（以《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》［15］作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）；（2）年齡18～75歲；（3）愿意參加糖尿病同伴支持小組活動(dòng)并簽署知情同意書；（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病規(guī)范化管理患者，且未參加過同伴支持小組活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有心、腦、腎等器官嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）不能堅(jiān)持參加同伴支持活動(dòng)者。每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建1個(gè)干預(yù)組、1個(gè)對(duì)照組，在招募研究對(duì)象完成后，按照SAS軟件下產(chǎn)生的隨機(jī)分組序列，采用密閉、不透光信封將研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。研究開始時(shí)納入研究的5個(gè)干預(yù)小組共80人，每組15～18人；5個(gè)對(duì)照小組共74人，除1組14人外，其余每組15人。6個(gè)月時(shí)兩組分別有2人因個(gè)人原因退出；36個(gè)月時(shí)干預(yù)組死亡2人，對(duì)照組死亡2人、失訪2人。最終納入研究的糖尿病患者144人，隨訪率為93.5%，其中干預(yù)組76人，對(duì)照組68人。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者按照《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》［16］進(jìn)行糖尿病規(guī)范化管理，即每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)機(jī)會(huì)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪，隨訪中進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的健康教育。干預(yù)組患者在進(jìn)行糖尿病規(guī)范化管理的基礎(chǔ)上，開展同伴支持小組活動(dòng)。每個(gè)小組由2名經(jīng)過培訓(xùn)的小組長按照《北京市糖尿病同伴支持組長工作手冊(cè)》，帶領(lǐng)小組成員開展小組活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容包括目標(biāo)、周行動(dòng)計(jì)劃的制定、行動(dòng)反饋解決問題、糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、關(guān)于糖尿病的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、情緒管理、足部護(hù)理、尋找利用社區(qū)資源及就醫(yī)準(zhǔn)備等。活動(dòng)形式包括講課、討論、頭腦風(fēng)暴等互動(dòng)形式，組員在組長的帶領(lǐng)下，每次活動(dòng)進(jìn)行較為充分的交流互動(dòng)，并且每次活動(dòng)都有對(duì)于周行動(dòng)計(jì)劃的制定及行動(dòng)反饋。每次活動(dòng)1 h左右，前6周每周活動(dòng)1次，6次活動(dòng)后每2～4周活動(dòng)1次。

1.3 問卷調(diào)查 在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月及干預(yù)36個(gè)月后分別收集患者信息。糖尿病自我管理信息采用中國疾病預(yù)防控制中心印制的《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》問卷。調(diào)查員為參與同伴支持項(xiàng)目的社區(qū)醫(yī)生，均為慢性病防治專/兼職人員。除干預(yù)36個(gè)月時(shí)有10人因無法到現(xiàn)場(chǎng)而采用電話隨訪外，其他所有問卷調(diào)查均采用一對(duì)一、面對(duì)面形式。問卷內(nèi)容包括：（1）基本信息：包括性別、年齡、文化程度、月收入、病程、是否有并發(fā)癥、超重/ 肥胖、空腹血糖等。（2）糖尿病管理相關(guān)觀察指標(biāo)：①知識(shí)知曉：包括空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、糖尿病防治措施、食物交換份單位數(shù)值、碳水化合物占比、每日食物攝入量排序、體質(zhì)指數(shù)超重標(biāo)準(zhǔn)、成人每日推薦食鹽攝入量、成人每日推薦食用油攝入量、成人每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)推薦量10個(gè)內(nèi)容。知曉率的計(jì)算方法：將10道題目的正確答案設(shè)為1，其他所有錯(cuò)誤答案設(shè)為0，以此可分別計(jì)算出干預(yù)組與對(duì)照組的知曉率。②自我管理行為指標(biāo)：飲食運(yùn)動(dòng)控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測(cè)。③糖化血紅蛋白、空腹血糖：在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月、干預(yù)36個(gè)月分別測(cè)量記錄參與者的糖化血紅蛋白、空腹血糖（基線及6個(gè)月時(shí)設(shè)有專門身體測(cè)量問卷，36個(gè)月時(shí)受經(jīng)費(fèi)所限，將身體測(cè)量問卷內(nèi)容并入《糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查》，此2項(xiàng)指標(biāo)由社區(qū)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量并填寫結(jié)果）。干預(yù)36個(gè)月時(shí)無法到現(xiàn)場(chǎng)的10人，其糖化血紅蛋白和空腹血糖數(shù)據(jù)為患者口述最近一次測(cè)量值，并由社區(qū)醫(yī)生填寫到問卷中。

1.4 質(zhì)量控制 北京市東城區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科在項(xiàng)目全程負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)與質(zhì)量控制。干預(yù)前對(duì)5個(gè)干預(yù)組的小組長進(jìn)行培訓(xùn)，小組活動(dòng)中對(duì)各個(gè)小組的活動(dòng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，對(duì)出現(xiàn)的問題向小組長進(jìn)行針對(duì)性講解，要求小組長對(duì)每次活動(dòng)進(jìn)行簽到和記錄。所有調(diào)查員在調(diào)查開始前參與慢病科的統(tǒng)一培訓(xùn)，以掌握調(diào)查目的、問卷內(nèi)容及注意事項(xiàng)和原則，并通過考核。調(diào)查結(jié)束時(shí)由質(zhì)控人員對(duì)問卷進(jìn)行審核，對(duì)不確定信息進(jìn)行標(biāo)記，并通知調(diào)查員進(jìn)行核實(shí)，確保數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線情況比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、月收入、病程、有無并發(fā)癥者占比、超重/肥胖者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者知識(shí)知曉情況的比較 基線時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組患者對(duì)空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、糖尿病防治措施及成人每日推薦食鹽攝入量有較高的知曉率（＞60%），但是，對(duì)食物交換份單位數(shù)值、碳水化合物占比及成人每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)推薦量的知曉率較低（＜15%）；兩組各知識(shí)點(diǎn)知曉率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組對(duì)空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、糖尿病防治措施、食物交換份單位數(shù)值、碳水化合物占比、每日食物攝入量排序、體質(zhì)指數(shù)超重標(biāo)準(zhǔn)、成人每日推薦食用油攝入量8項(xiàng)知曉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)36個(gè)月時(shí)，干預(yù)組對(duì)空腹血糖參考范圍、糖尿病危害、碳水化合物占比、成人每日推薦食鹽攝入量、成人每日推薦食用油攝入量5項(xiàng)知曉率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者基線情況比較Table 1 Comparison of the baseline data of two groups

2.3 兩組患者自我管理行為的比較 基線時(shí)，干預(yù)組和對(duì)照組飲食運(yùn)動(dòng)控制、藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測(cè)行為的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組采用飲食運(yùn)動(dòng)控制的患者在干預(yù)6個(gè)月及36個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組采用藥物或胰島素治療、血糖自我監(jiān)測(cè)兩種行為的比較，在干預(yù)6個(gè)月及36個(gè)月兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 兩組患者糖化血紅蛋白、空腹血糖的比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)間糖化血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)方法和時(shí)間在糖化血紅蛋白、空腹血糖上存在交互作用（P＜0.05，見表4）。基線時(shí)，干預(yù)組與對(duì)照組的糖化血紅蛋白（t=1.969，P=0.051）、空腹血糖（t=0.704，P=0.482）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)6個(gè)月后，干預(yù)組糖化血紅蛋白（t=-2.202，P=0.029）、空腹血糖（t=-2.643，P=0.009）低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)36個(gè)月后，兩組糖化血紅蛋白（t=0.047，P=0.962）、空腹血糖（t=0.033，P=0.974）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，糖尿病與高血壓一樣，需要終身治療。提高糖尿病患者的自我管理能力是近年來被國內(nèi)外專家和學(xué)者一致推薦并肯定的糖尿病防治途徑［17］。提高自我管理能力是一個(gè)改變健康行為的過程，知信行模式將人類健康行為的改變分為知、信、行（即獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為）3個(gè)連續(xù)過程，該模式有助于提高糖尿病患者的自我管理和用藥依從性，以及改善患者日常生活質(zhì)量，保證治療效果［18］。在知信行模式中，“知”是起點(diǎn)，CORBETT［19］認(rèn)為，糖尿病知識(shí)是糖尿病患者進(jìn)行有效自我管理的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，6個(gè)月的同伴支持模式能夠提高干預(yù)組的知識(shí)知曉率，兩組患者除成人每日推薦食鹽攝入量、成人每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)推薦量外，其他知識(shí)點(diǎn)知曉率均有明顯差異，說明同伴支持模式的短期干預(yù)效果明顯。而隨著時(shí)間的推移，干預(yù)36個(gè)月后，兩組患者有半數(shù)的知識(shí)點(diǎn)知曉率有差異，其中大部分為干預(yù)效果從6個(gè)月時(shí)延續(xù)到36個(gè)月，說明同伴支持模式對(duì)2型糖尿病患者知識(shí)知曉情況有積極的遠(yuǎn)期影響，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)范化管理。究其原因，糖尿病患者在日常生活及規(guī)范化管理中接受的健康宣教大多是傳統(tǒng)的單向傳播，且一般缺少有效的互動(dòng)，而同伴支持模式是一種針對(duì)性和互動(dòng)性很強(qiáng)的健康教育方式，小組活動(dòng)除了規(guī)定的內(nèi)容外，每次的主題往往是根據(jù)大家的普遍需求而定，組員是帶著目標(biāo)參與到活動(dòng)中，討論和頭腦風(fēng)暴等形式使知識(shí)點(diǎn)更形象和生活化，且能通過互動(dòng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決。這樣可以幫助同伴支持小組的組員更好地掌握既往較難記憶的知識(shí)點(diǎn)。上述結(jié)果與國內(nèi)多個(gè)相關(guān)研究的結(jié)論相似［12-14］，均證明同伴支持模式在糖尿病患者自我管理能力上有積極作用。

表2 兩組患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)糖尿病管理知識(shí)知曉率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of knowledge level about diabetes management in two groups at three time points

表3 兩組患者3個(gè)時(shí)點(diǎn)自我管理行為比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management behaviors of two groups at three time points

從自我管理行為的變化來看，通過同伴支持小組活動(dòng)，干預(yù)組的組員都能積極采取飲食與運(yùn)動(dòng)來控制自己的血糖，并且能維持到36個(gè)月，此情況與同伴支持小組活動(dòng)的內(nèi)容和形式有很大關(guān)系，每次活動(dòng)必有環(huán)節(jié)是周行動(dòng)計(jì)劃設(shè)定、行動(dòng)反饋及解決問題。每位組員都會(huì)在同伴的頭腦風(fēng)暴中找到適合自己的特定行為，用一周或更長的時(shí)間去實(shí)踐，直至所遇到的問題得以解決。在這過程中，小組的同伴會(huì)提供各種情感、知識(shí)、技能，甚至是物質(zhì)上的支持。健康行為的建立是健康教育的核心目標(biāo)［7］，如上所述，同伴支持模式對(duì)2型糖尿病患者知識(shí)知曉有著積極作用，根據(jù)知-信-行理論，同伴支持模式有助于患者自我管理行為的建立，本研究與國內(nèi)多個(gè)相關(guān)研究［7，20］也證實(shí)了這一點(diǎn)，并且同伴支持模式對(duì)于行為改變的積極影響可持續(xù)36個(gè)月。相比之下，對(duì)照組患者接受規(guī)范化管理，每年4次的隨訪可能更多是為了藥物方面的調(diào)整，飲食運(yùn)動(dòng)等行為改變相對(duì)干預(yù)組要差一些。

從兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白的變化來看，6個(gè)月的同伴支持模式在短期（6個(gè)月）可以較好地控制血糖水平，效果優(yōu)于傳統(tǒng)管理模式，而到36個(gè)月時(shí)，兩組在血糖控制方面的差異已經(jīng)很小，這種情況與趙振華等［21］的meta分析的結(jié)果相一致，即同伴支持對(duì)2型糖尿病患者血糖控制的短期效果優(yōu)于長期效果?？赡茉?yàn)椋焊深A(yù)組隨著時(shí)間推移，小組活動(dòng)頻次有所減少，組員間的督促鼓勵(lì)作用有所下降；對(duì)照組患者有可能參與到有互動(dòng)性的干預(yù)活動(dòng)中，或者可能通過自身努力提升自我管理能力。本研究是對(duì)研究對(duì)象的3年期隨訪，有6.5%的參與者因死亡或失訪數(shù)據(jù)未能收集，5個(gè)同伴支持小組在活動(dòng)一定次數(shù)后，除活動(dòng)形式及核心內(nèi)容外，活動(dòng)內(nèi)容已不盡相同，這些作為混淆因素可能對(duì)研究結(jié)果有所影響。

綜上所述，同伴支持模式能夠?qū)?型糖尿病患者糖尿病知識(shí)知曉方面產(chǎn)生積極的遠(yuǎn)期影響，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)規(guī)范化管理，并且能夠促進(jìn)2型糖尿病患者更好地采取飲食與運(yùn)動(dòng)控制等行為干預(yù)措施。此外，糖化血紅蛋白及空腹血糖變化趨勢(shì)顯示同伴支持模式干預(yù)的短期效果優(yōu)于長期效果，提示社區(qū)開展同伴支持模式雖然有效，但需要進(jìn)一步完善干預(yù)程序，建議在6個(gè)月干預(yù)之后，仍需繼續(xù)干預(yù)以鞏固其行為，但長期干預(yù)的頻率需要進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：劉宏杰負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析并撰寫論文；石紅梅、邢麗麗負(fù)責(zé)資料的收集。

本文無利益沖突。