劉煒達(dá)，張麗成，王勇，羅艷俠*

高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征，是微血管和大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究表明，高血壓人群高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的患病率為28.8%～46.1%［1-2］。高血壓一旦合并HUA，將加速高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加心腦血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。防止正常尿酸的高血壓患者發(fā)生HUA，應(yīng)作為預(yù)防心腦血管事件的重點(diǎn)。有關(guān)高血壓人群的HUA發(fā)病率資料較少，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于高血壓人群HUA發(fā)病率及影響因素的研究較為缺乏。為此本研究依據(jù)某醫(yī)院體檢人群資料，觀察高血壓人群HUA的發(fā)病率并探討其影響因素，旨在為積極干預(yù)、降低患者心血管系統(tǒng)總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

相關(guān)知識(shí)點(diǎn)分享：

（1）原發(fā)性高血壓患者中，高尿酸血癥的患病率為28.8%～46.1%，尤其是未經(jīng)治療的高血壓患者，血尿酸增高者占比高達(dá)58.0%。（2）高血壓合并高尿酸血癥患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加。（3）影響高血壓人群進(jìn)展為高尿酸血癥的因素包括肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、紅細(xì)胞沉降率及是否肥胖。（4）男性和女性的高尿酸血癥發(fā)病影響因素存在差異。（5）高血壓導(dǎo)致高尿酸的發(fā)病機(jī)制：①腎血流動(dòng)力學(xué)紊亂；②微血管病變；③胰島素抵抗；④腎灌注不足。（6）防治措施：改變生活方式，尤其是飲食習(xí)慣。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究數(shù)據(jù)來(lái)自北京市某醫(yī)院健康體檢部。本研究隊(duì)列于2012—2016年選取參加過(guò)兩次及以上體檢的37 170例體檢者，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入3 930例體檢者進(jìn)入研究隊(duì)列，隨訪時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)4年，中位隨訪時(shí)間為2年。根據(jù)隨訪期間是否發(fā)生HUA分為非HUA組3 014例和HUA組916例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）診斷為高血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基線時(shí)患有HUA的患者；（2）患有急性腎病、慢性腎病、心血管疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤的患者。樣本納入流程見圖1。

圖1 樣本納入流程Figure 1 Flow chart for sample inclusion

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員詢問(wèn)收集婚姻狀況、既往病史、過(guò)敏史、服藥史等資料。

1.2.2 體格檢查 檢查項(xiàng)目包括身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓。血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)電子血壓計(jì)，被測(cè)者測(cè)量前靜坐5 min后，測(cè)量3次，取后兩次讀數(shù)的平均值。身高、體質(zhì)量測(cè)量時(shí)脫去外衣和鞋帽；腰圍測(cè)量取肋骨下緣和髂嵴連線中點(diǎn)連線；臀圍測(cè)量時(shí)，兩腿并攏直立，兩臂自然下垂，取恥骨聯(lián)合和背后臀大肌最凸處。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，體質(zhì)指數(shù)=體質(zhì)量/身高2，體質(zhì)指數(shù)≥28.0 kg/m2定義為肥胖［4］。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽血前1晚禁食，清晨空腹。抽取靜脈血后2 h內(nèi)提取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司，型號(hào)：UniCel D×C 800）測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素氮、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、總膽固醇、空腹血糖、紅細(xì)胞沉降率、尿酸等。

1.2.4 質(zhì)量控制 以體檢表為基礎(chǔ)，收集并整理相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的錄入制定統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)錄入人員進(jìn)行統(tǒng)一講解、培訓(xùn)。所有的病歷信息錄入采用雙錄入模式，確保數(shù)據(jù)庫(kù)的準(zhǔn)確性和完整性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清尿酸男性≥420 μmol /L，女性≥360 μmol/L［5］。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mm Hg或自我報(bào)告有高血壓病史或近兩周內(nèi)服用降壓藥者［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic逐步回歸分析高血壓患者發(fā)生HUA的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡、性別的HUA累積發(fā)病率 4年間共新發(fā)HUA 916例，HUA累積發(fā)病率為23.31%，其中男性高血壓患者HUA累積發(fā)病率高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（24.76%比18.65%，χ2=14.853，P＜0.001）。將高血壓患者按WHO公布的年齡分界分為＜45（青年組）、45～＜60（中年組）、60～＜75（年輕老年組）、≥75歲（老年組）4組，4組高血壓患者HUA的累積發(fā)病率分別為25.67%、21.76%、21.44%、26.08%。不同年齡段高血壓患者HUA累積發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.467，P=0.495）。青年組男性HUA累積發(fā)病率高于女性（χ2=17.265，P＜0.001）。中年組、年輕老年組、老年組男女HUA累積發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（χ2=2.207，P=0.137；χ2=1.231，P=0.267；χ2=0.002，P=0.964）。青年組/老年組男性HUA累積發(fā)病率高于中年組/年輕老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔27.75%（348/1 254） 比 22.60%（394/1 743），χ2=10.369，P＜0.001，見表 1〕。

2.2 非HUA組與HUA組人口統(tǒng)計(jì)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較 HUA組男性占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、三酰甘油、尿酸、體質(zhì)指數(shù)、腰臀比高于非HUA組，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖低于非HUA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、婚姻狀況、舒張壓、收縮壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿素氮、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、紅細(xì)胞沉降率水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 高血壓患者發(fā)生HUA影響因素的Logistic逐步回歸分析 以是否發(fā)生HUA為因變量（賦值：否=0，是=1），以表2中的變量為自變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），Logistic逐步回歸分析賦值情況見表3。結(jié)果顯示，肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、紅細(xì)胞沉降率、是否肥胖是高血壓患者發(fā)生HUA的影響因素（P＜0.05），血紅蛋白、肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、是否肥胖是男性高血壓患者發(fā)生HUA的影響因素（P＜0.05），年齡、總膽固醇、是否肥胖是女性是否發(fā)生HUA的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表1 不同年齡、性別高血壓患者HUA累積發(fā)病率〔n（%）〕Table 1 Age- and sex-specific cumulative incidence of HUA in hypertensive populations

3 討論

HUA和高血壓都是心腦血管疾病重要的可控危險(xiǎn)因素，常與其他心血管疾病危險(xiǎn)因素并存，加速心血管病的進(jìn)程。本研究通過(guò)觀察高血壓人群HUA的發(fā)病率并探討其影響因素，旨在為積極干預(yù)、降低患者心血管系統(tǒng)總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提供依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，高血壓人群在隨訪2年后HUA的發(fā)病率為23.31%，男性高于女性。張超彥等［7］在2008—2010年平均隨訪24個(gè)月，發(fā)現(xiàn)北京成年人HUA發(fā)病率僅為3.2%（男性為4.2%、女性為2.0%），低于本研究結(jié)果，說(shuō)明高血壓人群較普通人群更易進(jìn)展為HUA，這與WANG等［8］的研究結(jié)論一致?？赡艿臋C(jī)制為長(zhǎng)期高血壓引起腎小球動(dòng)脈硬化，腎血管阻力增加，有效血流量減少、腎小管受損等影響腎臟排泄功能，造成尿酸滯留，進(jìn)展為HUA［9］。與一般慢性代謝性疾病不同的是，隨著年齡增長(zhǎng)，高血壓人群HUA發(fā)病率未呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，＜45、45～＜60、60～＜75、≥ 75 歲高血壓人群HUA的累積發(fā)病率分別為25.67%、21.76%、21.44%、26.08%。國(guó)外一些小型流行病學(xué)試驗(yàn)研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，血清尿酸水平與高血壓之間的相關(guān)性在逐漸衰減，這可能源于年輕人對(duì)血清尿酸參與的高血壓相關(guān)病變更加敏感所致［10］。按性別分層后，男性HUA發(fā)病率呈現(xiàn)U型趨勢(shì)，即兩端年齡組＜45歲（青年人）和≥75歲（老年人）HUA發(fā)病率高于中間年齡組45～＜60歲（中年人）和60～＜75歲（年輕老年人），男性HUA發(fā)病率高峰在＜45歲（青年人）；女性HUA發(fā)病率高峰人群為≥75歲，這與陳濤等［11］研究結(jié)果一致。按年齡分層后，＜45歲（青年人）組男性人群HUA的發(fā)病率高于女性，而其他年齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這種差異考慮是因?yàn)樵谇嗄杲M男性雄激素分泌相對(duì)旺盛，雄激素促進(jìn)血尿酸重吸收；而女性具有雌激素的保護(hù)作用，雌激素可能抑制尿酸產(chǎn)生［12-14］。

表3 Logistic逐步回歸分析自變量賦值情況Table 3 Assignment for variables associated with HUA in hypertension analyzed with the stepwise Logistic regression model

表2 非HUA組與HUA組人口統(tǒng)計(jì)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較Table 2 Comparison of demographic，physical and laboratory data between HUA and non-HUA groups

表4 高血壓患者HUA發(fā)生率影響因素的Logistic逐步回歸分析Table 4 Stepwise Logistic regression analysis of influencing factors of HUA in patients with hypertension

本研究Logistic逐步回歸分析表明，肌酐、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、紅細(xì)胞沉降率、是否肥胖是高血壓患者發(fā)生HUA的影響因素。其中，紅細(xì)胞沉降率偏高者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加47.2%，這可能與紅細(xì)胞沉降率增高提示機(jī)體有炎性反應(yīng)有關(guān)；肥胖者（BMI≥28.0 kg/m2）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加67.2%，這與CHIOU等［15］的研究結(jié)果一致；三酰甘油偏高者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加33.0%，這與PINGMUANGKEW等［16］的研究結(jié)果一致，原因可能為三酰甘油合成升高，可促進(jìn)游離脂肪酸的生成和利用，而更多的游離脂肪酸代謝可加速對(duì)三磷酸腺苷的利用，進(jìn)而使尿酸生成增加；肌酐水平偏高者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是肌酐正常者的5.545倍，可能的解釋是血清肌酐的水平反映腎小球的濾過(guò)功能，血清肌酐較正常值高多意味著腎臟受損，而腎臟損害直接影響尿酸代謝［17］；空腹血糖偏高者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低28.1%，這與陳濤等［11］研究一致，可能是因?yàn)闄C(jī)體空腹血糖水平較高的患者，其腎小球的濾過(guò)率會(huì)升高，進(jìn)而使得患者的排尿量增加，促進(jìn)了尿酸排出體外。

進(jìn)一步按性別分組結(jié)果顯示，除了是否肥胖外，影響高血壓人群HUA發(fā)病的因素有性別差異。肥胖和三酰甘油水平增高使男性HUA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加66.1%和41.3%，男性肌酐水平偏高者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是肌酐正常者的5.711倍；而空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇和血紅蛋白過(guò)高作為男性高血壓人群HUA發(fā)病的保護(hù)因素，可分別使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低35.4%、33.8%、23.0%。年齡、肥胖及總膽固醇水平增高使女性HUA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加29.8%、69.2%、110.0%，女性HUA發(fā)病受年齡因素影響，一方面可能與女性雌激素水平隨年齡的增長(zhǎng)逐漸消失有關(guān)；另一方面考慮到功能逐漸退化，腎動(dòng)脈硬化，腎臟血流灌注減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降及腎小管排泌功能降低，均可使血尿酸的排泄量降低而引起血尿酸升高［12-14］。

總之，北京高血壓人群HUA發(fā)病率高于普通人群，女性HUA發(fā)病率隨年齡增高而增高，在≥75歲年齡段HUA發(fā)病率達(dá)高峰；而男性HUA發(fā)病率隨年齡增高未呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)，在＜45歲年齡段HUA發(fā)病率達(dá)高峰。因此應(yīng)分性別、分年齡對(duì)高血壓人群進(jìn)行干預(yù)和防治。如控制血壓、血脂（重點(diǎn)是三酰甘油）、肥胖、肌酐等危險(xiǎn)因素水平的變化，可有效預(yù)防HUA的發(fā)生，從而降低高血壓患者的心血管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)。

本研究的創(chuàng)新性在于是基于已患高血壓的患者研究HUA的發(fā)病率及影響因素，此類研究在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究存在一定局限性，觀察對(duì)象為北京的健康體檢人群，其代表性有限，觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果有待完善；另外，本研究無(wú)生活方式方面的資料，僅通過(guò)體格檢查資料從側(cè)面來(lái)反映，其干預(yù)措施不夠具體，有待進(jìn)一步深入研究。

作者貢獻(xiàn)：劉煒達(dá)負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、論文撰寫、數(shù)據(jù)分析；張麗成負(fù)責(zé)復(fù)核統(tǒng)計(jì)結(jié)果；王勇負(fù)責(zé)指導(dǎo)統(tǒng)計(jì)方法；羅艷俠負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)，指導(dǎo)論文撰寫。

本文無(wú)利益沖突。