范劍鋒

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院超聲一科，上海 200000）

我國原發(fā)性肝癌的發(fā)病率和死亡率分別為10.03%和14.56%，占全部惡性腫瘤的第2 位［1］，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，因此，早期診斷和治療至關(guān)重要。超聲檢查是診斷肝癌的重要手段，常規(guī)超聲通過觀察病灶的大小、數(shù)目、血供、有無血管侵犯及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移等對腫瘤進(jìn)行定性診斷，但惡性腫瘤的病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，圖像變化多端，常規(guī)超聲對微小病變的檢出具有局限性。超聲造影（CEUS）是將含有微氣泡的造影劑通過外周靜脈注入，實時動態(tài)監(jiān)測腫瘤內(nèi)部的微血管及低速血流，通過良惡性腫瘤不同聲學(xué)特點進(jìn)行鑒別診斷。本文回顧性分析80 例占位性病變常規(guī)超聲、CEUS 及病理結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016 年1 月至2019 年2月收治的80 例肝臟占位性病變患者為研究對象，男48 例，女32 例；年齡28～70 歲，平均（48.2±4.8）歲。

1.2 儀器與方法 采用百勝mylab twice 超聲診斷儀，探頭頻率2.0～8.0 MHz，常規(guī)超聲模式對肝臟行多切面連續(xù)動態(tài)掃查，觀察病變部位、大小、形態(tài)、血供及血流參數(shù)。適當(dāng)調(diào)節(jié)探頭頻率及焦點，選取靶目標(biāo)，將其置于屏幕中央，開啟CEUS 模式，使用Sonovue 超聲造影劑，加生理鹽水5 mL 震蕩搖勻后，每例患者經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 mL，之后再注入5 mL 生理鹽水。注入造影劑同時啟動儀器內(nèi)置計時器，分別觀察各個時相8～30 s 動脈期、31～120 s 門脈期和121～360 s 延遲期。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 80 例102 個病灶，經(jīng)病理證實惡性68 個，其中肝細(xì)胞性肝癌50 個，轉(zhuǎn)移性肝癌18 個；良性34 個，其中血管瘤20 個，肝硬化結(jié)節(jié)性增生4個，肝腺瘤6 個，炎性假瘤3 個，肝膿腫1 個。

2.2 2 種檢查方法對比 常規(guī)超聲檢出惡性腫瘤52個，良性腫瘤50 個。以瘤內(nèi)血管及門脈期強化均勻與否作為診斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，CEUS 檢出惡性腫瘤64 個（圖1，2）；將延遲期造影劑的填充作為診斷良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)，CEUS 檢出良性腫瘤38 個（圖3，4），誤診4 個。以病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CEUS 對惡性腫瘤的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 2 種檢查方法對良惡性腫瘤的診斷特異度、敏感度和準(zhǔn)確率比較

2.3 CEUS 時相變化時間 惡性腫瘤增強開始時間、達(dá)峰時間及減退時間明顯短于良性腫瘤，而峰值強度明顯高于良性腫瘤，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 肝臟良惡性腫瘤超聲造影時相變化時間比較（±s）

表2 肝臟良惡性腫瘤超聲造影時相變化時間比較（±s）

3 討論

肝臟占位性病變多數(shù)是由于肝組織異常增殖和代謝引起的局部組織病理學(xué)改變，包含肝硬化結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝細(xì)胞癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝局灶性增生結(jié)節(jié)、肝炎性假瘤等［2］，對其良惡性的鑒別診斷一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。肝臟穿刺活檢被認(rèn)為是肝臟良惡性腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有創(chuàng)傷性，且并發(fā)癥發(fā)生率高，患者依從性較差［3］，臨床推廣較難。常規(guī)超聲檢查操作簡便，無創(chuàng)、無輻射，通過觀察腫瘤內(nèi)部回聲及血流分布情況判斷腫瘤的良惡性，可重復(fù)檢查，但其僅能顯示主干血流或較大分支血管血流，對微細(xì)及低速血流顯示率低，尤其對＜2.0 cm 的小病灶、肝硬化患者檢出的敏感度較差，不利于臨床廣泛應(yīng)用。

CEUS 是將造影劑注入外周靜脈，通過氣體聲學(xué)特征實時動態(tài)觀察血管信號，增強組織的聲學(xué)特性差異可分辨惡性腫瘤與正常組織。微泡可重復(fù)利用且不良反應(yīng)小，無輻射和腎毒性，因此可用于實質(zhì)器官和淺表器官的腫瘤評估。研究［4］報道，CEUS 顯示肝臟血流動力學(xué)方面具有優(yōu)勢，在肝臟腫瘤良惡性鑒別中具有較高的應(yīng)用價值。目前公認(rèn)的CEUS 病理基礎(chǔ)為肝惡性結(jié)節(jié)多為肝動脈供血，其血供較良性結(jié)節(jié)更豐富，且常伴動靜脈瘺等腫瘤血管畸形，門靜脈供血逐漸減少，因此原發(fā)性肝癌典型表現(xiàn)為動脈期高增強，門脈期、實質(zhì)期或延遲期消退的“快進(jìn)快出”模式［5］。轉(zhuǎn)移性肝癌受原發(fā)癌及血供影響，增強方式呈現(xiàn)多樣性，其中大多數(shù)以高動脈期為特征，門靜脈和延遲期為低增強的“面圈征”。劉成芳等［6］研究指出，轉(zhuǎn)移性肝癌造影增強方式以邊緣一過性增強為主要特征，而部分轉(zhuǎn)移性肝癌少血供性的患者在動脈期、門脈期均表現(xiàn)出增強現(xiàn)象，且缺失病灶回聲，使鑒別難度進(jìn)一步增加；肝腺瘤動脈期表現(xiàn)為鑲嵌樣增強，門脈期及延遲期表現(xiàn)為稍高強化；肝血管瘤動脈期呈環(huán)形或乳頭狀由周邊向中心漸進(jìn)性強化，門脈期及延遲期呈高增強或等增強，整體表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”；炎性假瘤動脈期不均勻性增強，門脈期及延遲期與肝實質(zhì)回聲相似或稍低；肝硬化結(jié)節(jié)性增生增強開始時間與肝實質(zhì)同步或稍快，消退與肝實質(zhì)同步；肝膿腫動脈期周邊環(huán)形強化，門脈期快速退出，延遲期略低于肝實質(zhì)。湯穎等［7］指出，CEUS 是通過動態(tài)觀察造影劑灌注時相特征來鑒別腫瘤的良惡性。TIC 是臨床實踐中常用的定量分析方法，通過分析造影劑微泡濃度與ROI 內(nèi)信號強度隨時間變化情況，客觀反映組織的到達(dá)時間、峰值強度、達(dá)峰時間、上升時間、流出時間、上升支斜率、下降支斜率等血流動力學(xué)情況［8］。本研究與常規(guī)超聲對比，CEUS對肝臟惡性腫瘤診斷的敏感度、特異度及CEUS 時相，如增強開始時間、增強峰值時間及峰值強度均有顯著差異，與劉艷等［9］文獻(xiàn)報道相符。

綜上所述，CEUS 技術(shù)通過顯示肝腫瘤內(nèi)血流灌注特點，可有效提高良惡性腫瘤的鑒別診斷率，值得臨床推廣。

圖1 男，57 歲，原發(fā)性肝癌，動脈期快速強化，內(nèi)見多條血管影 圖2 女，48 歲，轉(zhuǎn)移性肝癌，動脈期輕度強化 圖3 男，26 歲，肝腺瘤，動脈期均勻性強化 圖4 女，50 歲，肝血管瘤，動脈期呈明顯環(huán)形強化