張效杰，唐上坤，史愛(ài)法，黃翠媗

（1.廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院影像科，廣東 陽(yáng)春 529600；2.廣東省陽(yáng)春市中醫(yī)院放射科，廣東 陽(yáng)春 529600）

煤工塵肺是我國(guó)塵肺職業(yè)病中最常見(jiàn)的一種［1］。目前塵肺的診斷和分期仍依靠X 線胸片。雖然大部分塵肺根據(jù)臨床病史及X 線平片、CT 均可明確診斷，但對(duì)少數(shù)病史不明確及塵肺合并結(jié)核或肺癌者，仍需進(jìn)一步鑒別診斷。目前，有關(guān)塵肺的MRI 診斷報(bào)道較少，筆者著重從塵肺病灶的信號(hào)改變進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014—2018 年來(lái)陽(yáng)春市人民醫(yī)院就診的10 例煤工塵肺患者，均經(jīng)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診，且均行1 次及以上的胸部CT、MRI 檢查。均為男性，年齡45～73 歲，平均57 歲。粉塵接觸史9～20 年，其中Ⅱ期塵肺5 例，Ⅲ期塵肺5 例。臨床均有不同程度肺功能損害的相關(guān)癥狀及合并支氣管炎、肺炎的非特異表現(xiàn)，部分Ⅱ期及所有Ⅲ期患者具有局限性或彌漫性肺氣腫CT 表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊異常。所有患者近3 年內(nèi)CT 示病灶基本穩(wěn)定，無(wú)重要合并癥。

1.2 儀器與方法 使用GE Signa 1.5 T HDxt MRI掃描儀，體部8 通道相控陣線圈。常規(guī)掃描包括軸位擾相梯度回波T1WI、單次激發(fā)快速自旋回波T2WI、快速自旋回波T2WI 壓脂序列及冠狀位T2WI 壓脂序 列。掃描參數(shù)：T1WI TR 140 ms，TE 取最小值；T2WI TR 1 800 ms，TE 90 ms；FS-T2WI TR 8 000 ms，TE 85 ms。層厚5～6 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm～420 mm×420 mm。T1WI 及T2WI 采用屏氣掃描，F(xiàn)S-T2WI 采用呼吸門控。

1.3 圖像分析 由3 名從事影像工作的副主任醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。病灶信號(hào)強(qiáng)度的描述參照張濤等［8-10］的研究，與胸壁肌肉信號(hào)相對(duì)照，分為稍低、等、稍高、不均勻4 個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

10 例共14 個(gè)肺部腫塊及結(jié)節(jié)，其中雙側(cè)4 例，單側(cè)6 例，均伴雙肺彌漫多發(fā)。病灶以中上肺野分布為主，多為橢圓形或不規(guī)則長(zhǎng)塊狀，腫塊最大徑2.0～5.5 cm，邊緣欠光整，周圍伴不同程度纖維條索，T1WI以等高信號(hào)為主，T2WI 及FS-T2WI 以等低信號(hào)為主且多不均勻（表1），大部分為稍低信號(hào)腫塊內(nèi)分布更低信號(hào)斑片，其中1 例各序列均可見(jiàn)局灶小點(diǎn)狀高信號(hào)，結(jié)合CT 分析可能為細(xì)支氣管黏液像（圖1）。結(jié)節(jié)病灶最大徑0.2～0.5 cm，T1WI 多呈等信號(hào)，與增粗的肺紋理間質(zhì)相伴，T2WI 多呈等低信號(hào)，結(jié)節(jié)數(shù)量及增粗的紋理顯示較T1WI 明顯減少（圖2）。此外，MRI 可清晰顯示胸膜增厚。

表1 14 個(gè)腫塊結(jié)節(jié)的MRI 信號(hào)表現(xiàn)（胸壁肌肉為參照）個(gè)

圖1 男，58 歲，煤工塵肺Ⅲ期 圖1a MRI軸位T1WI 示右肺上葉纖維鈣化團(tuán)塊呈等高信號(hào)為主，信號(hào)欠均勻 圖1b，1c 分別為T2WI及FS-T2WI 示病灶呈不均勻等低信號(hào)，輪廓不清晰；各序列團(tuán)塊內(nèi)均見(jiàn)小點(diǎn)狀高信號(hào)灶（箭），腫塊周圍可見(jiàn)條索狀影，相鄰胸膜增厚，F(xiàn)ST2WI 顯示較好 圖1d CT 縱隔窗示塊狀纖維化內(nèi)伴斑點(diǎn)狀鈣化灶 圖2 男，54 歲，煤工塵肺Ⅱ期 圖2a MRI 軸位T1WI 示雙肺彌漫多發(fā)小結(jié)節(jié)呈等信號(hào)，伴肺紋理增粗增多 圖2b，2c 分別為T2WI 及FS-T2WI 結(jié)節(jié)數(shù)量明顯減少，病灶信號(hào)較低 圖2d CT 肺窗顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶

3 討論

煤工塵肺是煤礦工人在巖石掘進(jìn)或采煤、運(yùn)煤、制煤過(guò)程中長(zhǎng)期接觸矽塵或煤塵所致的常見(jiàn)職業(yè)病，多為煤和矽混合塵肺。主要病理改變包括肺泡細(xì)胞吞噬粉塵后形成的煤矽結(jié)節(jié)、間質(zhì)纖維化及塊狀纖維化病變。間質(zhì)纖維化以外周間質(zhì)（包括小葉間隔）為主，中軸間質(zhì)也可受累。塊狀病變周圍常有較長(zhǎng)條索狀改變及肺氣腫表現(xiàn)。此外，還常伴胸膜增厚和肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化等。塊狀纖維化病灶內(nèi)亦常見(jiàn)鈣化成分。塵肺由職業(yè)病專業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診斷與分期，目前仍以高千伏X 線胸片作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

絕大部分塵肺根據(jù)臨床病史及X 線平片、CT 即可診斷，但少數(shù)不明確及塵肺合并肺結(jié)核或肺癌者，由于塵肺結(jié)節(jié)及纖維化腫塊與其他病變存在密度及形態(tài)方面的影像重疊，僅憑CT 或X 線平片有時(shí)難以明確診斷，需進(jìn)一步鑒別，如塵肺纖維化腫塊與肺癌或結(jié)核球，以及塵肺結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移瘤、肺泡癌、結(jié)節(jié)病等。文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道，CT 是鑒別塵肺結(jié)節(jié)與肺轉(zhuǎn)移瘤的主要方法，其顯示的結(jié)節(jié)密度、分布均勻度、鈣化、葉間裂增厚、肺氣腫、多發(fā)結(jié)節(jié)小空洞等有鑒別診斷意義，但仍有較多重疊。

目前胸部MRI 掃描可獲得較優(yōu)質(zhì)的圖像，對(duì)縱隔、肺門淋巴結(jié)、血管及肺內(nèi)病變的顯示均有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)許多學(xué)者［11-14］對(duì)肺癌的MRI 表現(xiàn)進(jìn)行研究，但關(guān)于塵肺的MRI 文獻(xiàn)較少，國(guó)外學(xué)者目前在塵肺塊狀纖維化與肺癌的MRI 鑒別診斷中取得了一定的成果［15-16］，但國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)張濤等［8-10］的報(bào)道。

本研究與張濤等［8-10］的研究結(jié)果基本一致，即塵肺塊狀纖維化及結(jié)節(jié)病灶在T1WI 上以等高信號(hào)為主，T2WI 以低等信號(hào)為主，且塊狀纖維化信號(hào)不均勻，在低信號(hào)病灶中可見(jiàn)更低信號(hào)斑片影。其中1 例各序列均可見(jiàn)局灶小點(diǎn)狀高信號(hào)，與張濤等［8-10］所描述的典型液體信號(hào)不同，結(jié)合CT 表現(xiàn)分析可能為細(xì)支氣管黏液像。上述信號(hào)特點(diǎn)與塵肺結(jié)節(jié)及腫塊的病理改變相對(duì)應(yīng)，因?yàn)閴K狀纖維化及小結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)均以單發(fā)或多發(fā)粉塵結(jié)節(jié)為核心，周圍纖維組織增生所致［1］，其含水量較少，導(dǎo)致T1WI 比T2WI 信號(hào)偏高。另外，粉塵或鈣化的存在，導(dǎo)致T2WI 及壓脂序列呈更低不均勻信號(hào)。關(guān)于塵肺塊狀纖維化的T1WI 信號(hào)表現(xiàn)，研究［10，17-18］結(jié)果有差異，Jung 等［18］認(rèn)為與個(gè)體判斷差別及所吸入的粉塵中各種成分比例不同相關(guān)。筆者認(rèn)為，除了上述因素外，還應(yīng)排除不同掃描序列帶來(lái)的差異，如自旋回波或梯度回波有可能存在一定的信號(hào)差別。盡管對(duì)塵肺腫塊的T1WI 信號(hào)研究結(jié)果有所差異，與肺癌等表現(xiàn)相對(duì)重疊較多，但塵肺腫塊的T2WI 呈較低信號(hào)卻是大多學(xué)者基本一致的觀點(diǎn)，有別于肺癌及炎性腫塊的高信號(hào)改變［8，19-20］。李妹等［11］較新的研究顯示，42 例肺癌中，T1WI 大部分呈等信號(hào)（64.0%），T2WI 大部分呈高信號(hào)（97.6%）。

總之，塵肺腫塊的T2WI 較低信號(hào)與肺癌等腫塊的較高信號(hào)表現(xiàn)不同；塵肺結(jié)節(jié)在T2WI 上由于信號(hào)較低而導(dǎo)致顯示數(shù)量少于T1WI 圖像，而肺癌結(jié)節(jié)一般T2WI 顯示更顯著。但本研究樣本較小，同類文獻(xiàn)亦不充足，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究論證。