【摘要】根據(jù)2017年發(fā)生的一起排風(fēng)制動(dòng)員違章作業(yè)耽誤列車事故案例，對(duì)事故發(fā)生存在的多層次的問題進(jìn)行深入分析，提出了技術(shù)站規(guī)范技術(shù)作業(yè)的措施，預(yù)防類似事故的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】違章作業(yè)?事故?原因分析?措施

為了保證列車運(yùn)行的安全和貨物的完整，貨物列車在技術(shù)站需由列車檢車員、車號(hào)員、貨運(yùn)檢查員、列尾作業(yè)員、調(diào)車組等有關(guān)人員為列車進(jìn)行一定的技術(shù)作業(yè)，在列車技術(shù)作業(yè)過程時(shí)，要協(xié)調(diào)各部門、各工種人員的工作，使各項(xiàng)作業(yè)盡量平行進(jìn)行，并在列車技術(shù)檢查時(shí)間內(nèi)完成。作業(yè)過程中要嚴(yán)格遵守《技規(guī)》、《站細(xì)》等規(guī)定，在確保安全的前提下縮短列車技術(shù)作業(yè)總時(shí)間，保證列車正點(diǎn)出發(fā)。

1“4.6”排風(fēng)制動(dòng)員違章作業(yè)耽誤列車事故

2017年4月6日15時(shí)57分，列車40010次（本務(wù)機(jī)HXN5-50076、重聯(lián)機(jī)車HXN50254、現(xiàn)車44輛、總重1082噸、計(jì)長(zhǎng)69.2、某機(jī)務(wù)段司機(jī)包某）在某站Ⅰ場(chǎng)12道辦理發(fā)車過程中，因車輛漏風(fēng)不能保壓，處理后于16時(shí)53分發(fā)車（圖定16時(shí)開車），晚開53分鐘，構(gòu)成鐵路交通一般D10事故。

2事故發(fā)生的原因分析

2.1運(yùn)轉(zhuǎn)車間制動(dòng)員違章作業(yè)

制動(dòng)員賈某（負(fù)責(zé)南側(cè)排風(fēng)作業(yè)）違反GB/T7178.2-2006《鐵路調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》第二款之作業(yè)程序和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，即“作業(yè)前要與調(diào)車領(lǐng)導(dǎo)人聯(lián)系，了解列車到達(dá)情況和解體順序，做到車次、股道、時(shí)間、鉤序（或組號(hào)）清楚，多人作業(yè)時(shí)，做好分工”，也違反了該站《站細(xì)》規(guī)定，即“一調(diào)每班設(shè)排風(fēng)制動(dòng)員2人，無作業(yè)時(shí)，1人在南側(cè)列尾作業(yè)室待工（以下稱為南側(cè)排風(fēng)制動(dòng)員），另1人在北側(cè)列尾室待工（以下稱為北側(cè)排風(fēng)制動(dòng)員）。南側(cè)排風(fēng)制動(dòng)員負(fù)責(zé)接收駝峰區(qū)區(qū)長(zhǎng)下達(dá)的作業(yè)計(jì)劃，確認(rèn)列檢試風(fēng)完畢后通知北側(cè)排風(fēng)制動(dòng)員開始作業(yè)，作業(yè)結(jié)束后分別向駝峰區(qū)區(qū)長(zhǎng)和調(diào)車長(zhǎng)匯報(bào)。北側(cè)排風(fēng)制動(dòng)員作業(yè)時(shí)聽從南側(cè)排風(fēng)制動(dòng)員指揮?！钡囊?guī)定，在未得到駝峰區(qū)區(qū)長(zhǎng)布置車列排風(fēng)計(jì)劃的情況下，主觀臆測(cè)、擅自對(duì)17003次進(jìn)行摘管和排風(fēng)作業(yè)，是發(fā)生該起事故的主要原因。

2.2車站值班員列車出發(fā)前漏通知列檢作業(yè)

車站值班員針對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃調(diào)整，在列車出發(fā)前未及時(shí)通知列檢進(jìn)行作業(yè)，違反該站《站細(xì)》規(guī)定，即“車站值班員在車列編成后，及時(shí)通知列檢值班員進(jìn)行技術(shù)檢查，向列檢值班員通報(bào)內(nèi)容為：停留股道、方向、車次、輛數(shù)、出發(fā)時(shí)刻。列檢值班員據(jù)此安排技術(shù)檢查作業(yè)，作業(yè)完畢后通知車站值班員?！钡囊?guī)定，造成列車出發(fā)晚點(diǎn)，是事故發(fā)生的重要原因。

3暴露出的問題

3.1作業(yè)層存在的問題

3.1.1班計(jì)劃及階段計(jì)劃未有效落實(shí)

按該站《站細(xì)》規(guī)定，車站值班站長(zhǎng)負(fù)有組織落實(shí)班計(jì)劃及審批3小時(shí)階段計(jì)劃的工作職責(zé)，并應(yīng)在每日早班點(diǎn)名會(huì)上進(jìn)行傳達(dá)和布置，讓作業(yè)人員做到心中有數(shù)并做好充分準(zhǔn)備。然而，4月6日第二班計(jì)劃對(duì)17003次原列改編40010次相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了安排，但在后續(xù)執(zhí)行中，值班站長(zhǎng)既沒有組織在早班點(diǎn)名會(huì)上傳達(dá)，也沒有跟蹤班計(jì)劃兌現(xiàn)情況。

3.1.2班組管理自控能力弱

車間針對(duì)因站改工程引起運(yùn)轉(zhuǎn)車間生產(chǎn)布局變化的情況，在相關(guān)作業(yè)區(qū)域增設(shè)了值班站長(zhǎng)，但管理手段固化、工作方法陳舊，檢查指導(dǎo)監(jiān)控方式缺乏實(shí)效性，沒有根據(jù)新職場(chǎng)、新環(huán)境、新條件下所帶來的變化，運(yùn)用靈活機(jī)動(dòng)的工作方式和方法實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控。

3.2車間層存在的問題

3.2.1安全控制失衡，檢查指導(dǎo)顧此失彼

運(yùn)轉(zhuǎn)車間在日常檢查中，習(xí)慣傾向于調(diào)車和接發(fā)列車作業(yè)中的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，在調(diào)車作業(yè)過程中將重點(diǎn)放在解體、溜放、轉(zhuǎn)線（轉(zhuǎn)場(chǎng)）、停留車止輪防溜及人身安全等方面，對(duì)于排風(fēng)作業(yè)，車間雖然按照車站要求組織進(jìn)行了數(shù)次調(diào)研，但只重點(diǎn)關(guān)注車輛副風(fēng)缸余風(fēng)是否排凈、人力制動(dòng)機(jī)鏈?zhǔn)欠窭喂?、車輛防跳插銷是否拔出等方面內(nèi)容，而對(duì)于排風(fēng)作業(yè)的計(jì)劃聯(lián)系、出場(chǎng)時(shí)機(jī)等環(huán)節(jié)關(guān)注不多，未將該環(huán)節(jié)作業(yè)列入日常重點(diǎn)檢查內(nèi)容，導(dǎo)致排風(fēng)作業(yè)計(jì)劃聯(lián)系脫節(jié)，出現(xiàn)作業(yè)中盲干、亂干，有章不循等現(xiàn)象。

3.2.2基本規(guī)章長(zhǎng)期不落實(shí)，日常管理嚴(yán)重忽視

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于排風(fēng)制動(dòng)員未經(jīng)指示、盲目作業(yè)的違章問題，不是脫離于調(diào)車長(zhǎng)、調(diào)車區(qū)長(zhǎng)互控范圍內(nèi)的孤立現(xiàn)象，而是不落實(shí)基本規(guī)章的慣性問題。車間在此狀態(tài)下，不研判排風(fēng)作業(yè)和計(jì)劃聯(lián)系導(dǎo)致列車運(yùn)行安全的風(fēng)險(xiǎn)，不進(jìn)行跟蹤規(guī)范，互控環(huán)節(jié)沒有實(shí)現(xiàn)，最終導(dǎo)致問題的必然發(fā)生。

3.2.3安全管理缺乏理性思考，與運(yùn)輸生產(chǎn)實(shí)際脫離

運(yùn)轉(zhuǎn)車間各級(jí)管理（專業(yè)技術(shù)）人員均應(yīng)對(duì)運(yùn)輸生產(chǎn)、調(diào)車效率、班計(jì)劃兌現(xiàn)率等方面工作負(fù)有重要職責(zé)，應(yīng)根據(jù)每日班計(jì)劃的生產(chǎn)重點(diǎn)以及存在的突出安全風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)存在的傾向性問題，通過抓運(yùn)輸生產(chǎn)實(shí)施有目的的安全管控。在日常檢查中，沒有結(jié)合運(yùn)輸生產(chǎn)重點(diǎn)，盲目無序、無目的性地進(jìn)行泛泛的檢查和管控，過多傾向于大而全的檢查指導(dǎo)，缺少結(jié)合生產(chǎn)實(shí)際的理性規(guī)劃。同時(shí)，對(duì)計(jì)劃指揮、運(yùn)輸效率及列車運(yùn)行計(jì)劃兌現(xiàn)等涉及運(yùn)輸生產(chǎn)方面的情況跟蹤不多，關(guān)注度不夠，尤其是對(duì)列車運(yùn)行計(jì)劃兌現(xiàn)等工作內(nèi)容指導(dǎo)缺失。

3.2.4安全基礎(chǔ)管理薄弱，現(xiàn)場(chǎng)問題頻繁出現(xiàn)

一是車間對(duì)于路局、車站下發(fā)的各項(xiàng)安全管理制度沒有結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際作業(yè)的具體情況進(jìn)行有針對(duì)性的規(guī)范，沒有細(xì)化本車間內(nèi)部的管理制度，且對(duì)下發(fā)的相關(guān)規(guī)定和控制措施也沒有及時(shí)地進(jìn)行檢查指導(dǎo)和跟蹤落實(shí)，日常檢查中即便是跟蹤落實(shí)也是過多流于形式，需重點(diǎn)盯控項(xiàng)點(diǎn)和關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)把控不嚴(yán)，造成現(xiàn)場(chǎng)安全問題頻發(fā)。二是安全基礎(chǔ)管理意識(shí)缺失，長(zhǎng)期存在重視現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)節(jié)控制，將過多工作精力投入在作業(yè)層標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方面，而對(duì)車間安全基礎(chǔ)管理體系建設(shè)缺乏深層次思考，主觀錯(cuò)誤認(rèn)為路局、車站開展的各類安全專項(xiàng)整治和攻關(guān)活動(dòng)對(duì)于車間現(xiàn)有安全管理起不到關(guān)鍵作用，沒有從根本上意識(shí)到通過開展的各項(xiàng)活動(dòng)是安全管理的有效載體，也沒有認(rèn)識(shí)到只有科學(xué)運(yùn)用管理載體促進(jìn)基礎(chǔ)管理方法落實(shí)，才能更好地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，形成閉環(huán)式管理，將安全隱患徹底規(guī)避。

3.2.5車間分工擺布失調(diào)，自管能力不強(qiáng)

首先，站改布局改變，車間管理幅度擴(kuò)大，在車站不可能實(shí)施動(dòng)態(tài)及時(shí)監(jiān)督檢查的情況下，車間沒有合理調(diào)整管理職責(zé)，事發(fā)時(shí)，車間由一名管理人員主要負(fù)責(zé)該站站區(qū)的各項(xiàng)工作，但受個(gè)人能力、精力限制，加之站內(nèi)施工繁多，對(duì)于分管范圍內(nèi)的各項(xiàng)作業(yè)僅憑一人之力，安全管理很難得到有效保障;車間管理幅度擴(kuò)大后，新劃分進(jìn)來的中間站管理人員仍沿襲原有車站管理模式，并沒有真正融入到現(xiàn)運(yùn)轉(zhuǎn)車間管理鏈條中。其次，車間一些細(xì)化工作沒有進(jìn)行有效分配，且車間副職不主動(dòng)承責(zé)，甚至個(gè)別干部在安全管理工作中作用不發(fā)揮。大部分管理工作主要依靠黨政正職完成，造成正職“忙三火四、疲于應(yīng)對(duì)”，副職“聽命于人、人浮于事”的管理倒三角怪相。再次，疏于對(duì)值班站長(zhǎng)的管理，不向其傳遞壓力，未明確工作標(biāo)準(zhǔn)和工作量化，致使值班站長(zhǎng)沒有履行班組長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)第一位的檢查規(guī)范引領(lǐng)職工作業(yè)的基本職責(zé)。

3.3車站層存在的問題

3.3.1專業(yè)管理缺失，結(jié)合部作業(yè)聯(lián)系失控

車站只注重內(nèi)部各崗位、工種之間的計(jì)劃聯(lián)系，缺少與相關(guān)橫向單位作業(yè)聯(lián)系的跟蹤指導(dǎo)。對(duì)橫向單位的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不學(xué)習(xí)、不研究，結(jié)合部作業(yè)聯(lián)系不規(guī)范、不指導(dǎo)，出現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)約定俗成代替基本規(guī)章的現(xiàn)象。

3.3.2站場(chǎng)布局調(diào)整變化，缺乏安全管控研究

一是靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不力。對(duì)于站改工程期間擴(kuò)大車站作業(yè)區(qū)域、站場(chǎng)布局發(fā)生較大變化的問題，職能科室沒有結(jié)合現(xiàn)有實(shí)際作業(yè)環(huán)境、方式、條件進(jìn)行深入細(xì)致的研究和預(yù)判可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。二是動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)研究不細(xì)。職能科室對(duì)通過各種渠道反饋的各類安全問題未組織車間研究和解決，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)。引起此次事故的排風(fēng)作業(yè)問題在站改后長(zhǎng)期存在，區(qū)長(zhǎng)不通知排風(fēng)制動(dòng)員作業(yè)計(jì)劃，排風(fēng)制動(dòng)員在不掌握列車運(yùn)行計(jì)劃調(diào)整的情況下，單憑日班計(jì)劃和階段計(jì)劃中的列車運(yùn)行時(shí)刻臆測(cè)行事，自行作業(yè)，極易錯(cuò)誤排風(fēng)。

3.3.3動(dòng)態(tài)培訓(xùn)未及時(shí)跟進(jìn)，基礎(chǔ)培訓(xùn)未有效開展

一是由于車站整體運(yùn)輸生產(chǎn)結(jié)構(gòu)和布局發(fā)生較大調(diào)整和改變，對(duì)現(xiàn)有相應(yīng)行車崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和方式動(dòng)態(tài)調(diào)整多，對(duì)車站作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升均提出了更高的要求，但在職工教育和培訓(xùn)方面，職教部門沒有“與時(shí)俱進(jìn)、補(bǔ)強(qiáng)做細(xì)”。二是自身培訓(xùn)能力有限，對(duì)于專業(yè)性、技術(shù)性培訓(xùn)課題完全依靠職能科室，積極主動(dòng)上手意識(shí)不強(qiáng)。三是基礎(chǔ)規(guī)章類培訓(xùn)不夠。站改后車站多次對(duì)《站細(xì)》進(jìn)行修改和補(bǔ)充，但職教部門均未納入年度和月度職工培訓(xùn)計(jì)劃中，造成職工對(duì)現(xiàn)行規(guī)章掌握不清，作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行存在偏差。

3.3.4安全檢查干部工作擺布失衡

車站檢查干部在日常檢查中對(duì)調(diào)車、接發(fā)列車作業(yè)檢查多，但對(duì)于車號(hào)、排風(fēng)、站調(diào)、列尾等崗位檢查頻次偏低。

4預(yù)防措施

4.1深刻吸取事故教訓(xùn)

迅速將此事故在全站范圍內(nèi)進(jìn)行傳達(dá)，并組織各部門、車間，特別是運(yùn)轉(zhuǎn)車間全員要深刻吸取教訓(xùn)。在行車系統(tǒng)開展全員的事故隱患在身邊的反思討論活動(dòng)，結(jié)合形勢(shì)任務(wù)宣講的同時(shí)，讓職工認(rèn)識(shí)到車站安全生產(chǎn)的現(xiàn)狀同路局安全總體工作要求有著巨大差距，進(jìn)一步明確安全就是永恒的生命線。每名職工都要結(jié)合本崗位設(shè)備特點(diǎn)，深刻查找自身是否存在類似問題，認(rèn)真加以整改，防范問題發(fā)生。

4.2繼續(xù)深化開展“規(guī)范管理，強(qiáng)基達(dá)標(biāo)攻關(guān)活動(dòng)”

扎實(shí)進(jìn)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化整治。深入開展“五查”活動(dòng)，即查管理、查隱患、查規(guī)章、查培訓(xùn)、查標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)。在全站范圍內(nèi)，主要在行車系統(tǒng)，由業(yè)務(wù)科室牽頭梳理行車系統(tǒng)各崗位作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否健全、完善，堵塞由于規(guī)章不健全、不完善導(dǎo)致的漏洞。在行車系統(tǒng)引導(dǎo)職工執(zhí)行規(guī)章、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3規(guī)范專業(yè)管理

由安全、技術(shù)、職教科及運(yùn)轉(zhuǎn)車間全體管理（專業(yè)技術(shù)）人員對(duì)行車系統(tǒng)各崗位作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，結(jié)合行車崗位作業(yè)指導(dǎo)書的要求及新《站細(xì)》的規(guī)定，完善規(guī)章制度，明確作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

4.4強(qiáng)化干部職工培訓(xùn)質(zhì)量

結(jié)合職工素質(zhì)大提升的工作要求，在培訓(xùn)中結(jié)合站改帶來的規(guī)章變化，結(jié)合新設(shè)備、新的作業(yè)方法，運(yùn)用各種手段，強(qiáng)化職工素質(zhì)提升，適應(yīng)站改需要、適應(yīng)路局“強(qiáng)基達(dá)標(biāo)、提質(zhì)增效”工作要求。

4.5明確作業(yè)聯(lián)系流程

各技術(shù)站要加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)排風(fēng)制動(dòng)員作業(yè)聯(lián)系的規(guī)范，明確作業(yè)聯(lián)系的流程，規(guī)范職工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

4.6加強(qiáng)結(jié)合部的聯(lián)系

各站段對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中需要進(jìn)行聯(lián)系、協(xié)調(diào)的事項(xiàng)加強(qiáng)檢查和指導(dǎo)，突出結(jié)合部的問題解決，消除結(jié)合部安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。

4.7加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)研判工作

各站段要針對(duì)站場(chǎng)改造、調(diào)圖、人員變化、設(shè)備變化等，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判，針對(duì)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施，確保運(yùn)輸安全。

5結(jié)束語

技術(shù)站的技術(shù)作業(yè)安全事故發(fā)生的原因是多方面的，鐵路車站舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找作業(yè)過程存在的突出問題，并抓好問題整改，有針對(duì)性地采取措施，以預(yù)防事故發(fā)生，提高運(yùn)輸效率。

作者簡(jiǎn)介：李華（1968—），女，湖南湘鄉(xiāng)市人，湖南鐵路科技職業(yè)技術(shù)學(xué)院運(yùn)輸管理教師，鐵路運(yùn)輸高級(jí)經(jīng)濟(jì)師、安全系統(tǒng)工程師。