何瑜媛

【摘 要】目的：探討HbA1c與NT-proBNP在慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者中的關系。方法：回顧性分析2016年11月至2019年3月期間在河西學院附屬張掖人民醫(yī)院收住并明確診斷為慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者180例，收集性別、年齡、血壓、心率等臨床資料，以及測定同一時間患者血中HbA1c濃度和NT-proBNP的水平作為觀察指標。根據(jù)HbA1c的濃度將患者分為四組A：HbA1c<6.5%;B：6.5%≤HbA1c<7.5%;C：7.5%≤HbA1c<8.5%;D：HbA1c>8.5%。結果：各組間臨床資料年齡、性別、血壓和心率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;HbA1c與NT-proBNP在慢性心衰合并2型糖尿病患者中關系分析，D組血漿中NT-proBNP水平分別與A組、B組和C組的比較，其結果顯示差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）;Spearson線性相關分析慢性心力衰竭同時合并了2型糖尿病的患者血中HbA1c的含量與同一時間血中NT-proBNP水平呈正性相關，兩者相關系數(shù)為r≈0.58;D組患者心臟功能分級分別與A組、B組和C組的心臟功能分級比較，其結果顯示D組患者與A組患者和B組患者差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血中HbA1c的含量與同時間血漿中NT-proBNP水平呈正性相關，故NT-proBNP對2型糖尿病患者的病情估計、預后判斷及治療具有非常重要的意義。

【關鍵詞】慢性心力衰竭;2型糖尿病;HbA1c;NT-proBNP

目前，慢性心功能衰竭和2型糖尿病依然是危害我們公眾健康的主要疾病[1-2]，而慢性心功能衰竭合并2型糖尿病的患者其死亡率明顯增加，盡管隨著醫(yī)學的發(fā)展，其診斷、治療及預防等方面取得了進展。但是，隨著人口年齡老年化，慢性心功能衰竭和2型糖尿病發(fā)病率也呈顯明顯上升的趨勢。根據(jù)流行病學調(diào)查結果，近年慢性心力衰竭的發(fā)病率已高達2%-3%[3-4]，2型糖尿病發(fā)病率高達10.4%[5]，由此證明這兩種疾病的死亡率都相當高，而合并慢性心衰和2型糖尿病的患者死亡率更高。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映檢測前4個月內(nèi)的平均血糖水平，故臨床作為糖尿病診斷和管理的重要工具[6]。氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP）由于其肽鏈長度較長、半衰期長、穩(wěn)定性高、清除途徑單一（主要經(jīng)腎臟清除）等優(yōu)勢，是目前最重要的心臟功能生物標志物。但是對于HbA1c與NT-proBNP在慢性心衰合并2型糖尿病患者中的關系及作用機制尚不明確，但是，部分國內(nèi)外研究學者及相關報道[7-8]，提示慢性心功能衰竭合并2型糖尿病患者相同時間段內(nèi)血中HbA1c的濃度高低與血漿中NT-proBNP的水平的高低有非常密切的相關性。因此，我們通過本次研究分析慢性心功能衰竭合并2型糖尿病患者同一時間段血漿中HbA1c濃度的高低和NT-proBNP水平的高低之間的相關性，來探討HbA1c濃度高低與NT-proBNP水平高低在慢性心衰合并同時2型糖尿病的患者中的關系，從而為慢性心功能衰竭合并2型糖尿病患者的相關病情的估計、預后的判斷及治療方案提供一定的科學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本實驗中，我們收集了2016年11月至2019年3月入住河西學院附屬張掖人民醫(yī)院診斷為慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病的180例患者。 其中，高血壓患者98例，冠心病患者68例，心肌病患者10例，其他疾病患者34例，如肥胖和心臟瓣膜病。 研究中納入患者的年齡為45-83歲，平均年齡（69.24±3.9）歲，男性101例，女性79例。納入研究的全部患者及家屬均告知實驗相關內(nèi)容及風險并簽署知情同意書，并通過河西學院附屬張掖人民醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.2 2型糖尿病診斷標準[9]

（1）空腹血糖≥7.0mmol/L;

（2）餐后2小時血糖≥11.1mmol/L;

（3）隨機血糖≥11.1mmol/L。

在非同一日重復測量一次達到上述任何一條即診斷為2型糖尿病。

1.3 慢性心力衰竭診斷標準[10]

基本病史冠心病、高血壓等

癥狀運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫等癥狀，有過心動過速、肺部啰音等癥狀

體征胸腔積液、頸靜脈高壓、外周水腫、肝臟腫大、心腔擴大、第三心音、心臟雜音等

輔助檢查超聲心動圖異常、心鈉素水平升高（BNP / NT-proBNP）等目標異常

1.4 心功能分級

我們采用美國紐約心臟病學會（NYHA）對心功能分級的方法進行分級，見表1。

1.5 納入及排除標準[11]

納入標準：符合慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病診斷標準的患者。

排除標準：

（1）急性心力衰竭的患者;

（2）合并有急性及慢性腎功能衰竭的患者;

（3）合并有急性及慢性心肌梗死的患者;

（4）合并有嚴重的心率失常的患者;

（5）合并有嚴重的肝臟、腎臟功能及肺功能異常的患者;

（6）有血紅蛋白異常癥病史的患者;

（7）合并有惡性腫瘤病史的患者。

1.6 實驗分組及觀察指標

實驗分組：我們根據(jù)《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》[4]將納入研究的患者依據(jù)HbA1c的水平分為四組A：HbA1c<6.5%;B：6.5%≤HbA1c<7.5%;C：7.5%≤HbA1c<8.5%;D：HbA1c>8.5%;

觀察指標：血壓（BP）;心率、HbA1c、NT-proBNP

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，對非正態(tài)分布的計量資料采用四分位數(shù)M（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。根據(jù)數(shù)據(jù)類型不同，符合正態(tài)分布，具有方差齊性的計量資料組間比較方差分析;等級資料采用Kruslal-Wallis H秩和檢驗;各變量均服從正態(tài)分布相關性分析采用Pearson線性相關分析，不服從正態(tài)分布的采用Spearson線性相關分析。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較結果

本研究納入180例患者，年齡范圍45-83歲，平均年齡（69.24±3.9）歲，其中男性101例，女性79例。 各組之間的臨床數(shù)據(jù)，性別，血壓和心率無顯著差異，（P> 0.05），如表2所示。

2.2 慢性心力衰竭和2型糖尿病患者HbA1c與NT-proBNP的相關性研究

D組與A組、B組、C組同一時間血漿中NT-proBNP比較，結果顯示差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），結合臨床我們可以認為對于慢性心力衰竭合并2糖尿病的患者，其HbA1c水平高較HbA1c水平低的患者，NT-proBNP也較高，如表3及圖1所示。

2.3 慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者HbA1c與NT-proBNP水平線性關系分析

我們采用Spearson線性相關分析結果顯示：慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血中HbA1c的含量與同一時間段血漿中NT-proBNP濃度呈正性相關，如圖2所示;建立線性回歸方程顯示后其兩者相關系數(shù)為r≈0.58。

2.4 血漿中HbA1c濃度與各組心功能的關系

D組患者的心功能情況與A組，B組和C組比較。D組心功能情況與A組和B組的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組心功能情況和C組之間的差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），如表4所示。

3 討論

本次研究我們得出以下結果：首先，對于慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病的患者，與HbA1c水平低的患者相比，HbA1c水平高的患者NT-proBNP也增加;其次，慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血漿中HbA1c的含量與同一時間段血漿中NT-proBNP濃度水平關系呈正性相關;最后，慢性心力衰竭患者血漿中HbA1c含量高的2型糖尿病患者的心臟功能低于HbA1c含量低的患者。

慢性心力衰竭有很多危險因素和誘發(fā)因素，而2型糖尿病是最常見，也是最嚴重的危險因素之一[11]。有學者認為[11，13-15]，合并2型糖尿病的慢性心力衰竭患者，其死亡率明顯高于未合并2型糖尿病的患者。并且，合并2型糖尿病的慢性心衰患者由于長期使用胰島素，常會出現(xiàn)胰島素抵抗、糖代謝異常等問題，這些因素都會增加心力衰竭患者的死亡率。慢性心力衰竭和2型糖尿病是兩個相互影響的疾病，它們在發(fā)生、發(fā)展的過程中是相互關聯(lián)、影響的。目前，雖然隨著醫(yī)學的發(fā)展，對于慢性心力衰竭和2型糖尿病的診斷、預防及治療都有了較大的進步，但是國內(nèi)外對于慢性心力衰竭合并2型糖尿病的相關研究仍然較少，對其死亡率、發(fā)病率的認識依然處于探索階段，因此，目前為止，慢性心力衰竭合并2型糖尿病依然是困擾我國甚至是世界公眾衛(wèi)生健康的主要問題之一。

腦鈉肽[15]（Brain Natriuretic Peptide）又稱B型利鈉肽、腦利鈉肽，其首先被Sudoh等學者[16]從豬腦中提取出來，因此命名腦鈉肽，而實際上它主要儲存于心室隔膜顆粒內(nèi)，主要由心臟分泌，屬于利尿肽類，其釋放量與左心室容量負荷、心室壁壓力的程度、心肌的損傷等呈正相關。BNP由于其半衰期短（約22min）、穩(wěn)定性較差、容易受日?；顒拥挠绊?，所以對我們的檢測及對心衰的預測帶來很大的困難，而氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP）[17-18]的半衰期長、穩(wěn)定性較好還不易受日?；顒拥挠绊?，所以NT-ProBNP就成為我們預測心力衰竭程度的重要指標。糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）[19-20]水平反映檢測前4月內(nèi)的平均血糖水平，因此作為糖尿病診斷和管理的重要工具。所以我們認為HbA1c是慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的獨立因素[21-22]，聯(lián)合NT-proBNP水平可以很好的預測心力衰竭程度，為其治療和預后提供科學依據(jù)。我們的研究也證實了這一觀點。我們根據(jù)患者HbA1c在血漿中的濃度，將納入研究的患者分為A、B、C、D四組，根據(jù)統(tǒng)計結果顯示，各組間臨床資料如例數(shù)、性別、血壓及心率差異無統(tǒng)計學意義;同一時間段患者血漿中HbA1c 與NT-proBNP水平在慢性心衰合并2型糖尿病患者中的關系分析結果顯示：D組與A組、B組、C組比較，顯示差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），結合臨床研究，我們可以得出結論，高水平HbA1c的患者較低水平HbA1c的患者在慢性心力衰竭和2型糖尿病患者中具有更高的NT-proBNP。慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病患者HbA1c和NT-proBNP水平的線性關系分析：慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血中HbA1c的含量與同一時間段血液中NT-proBNP濃度呈正性相關，建立線性回歸方程顯示后其兩者相關系數(shù)為r≈0.58。有學者做過相關研究，得出類似結果[23]。各組患者血液中HbA1c與心功能關系分析顯示：D組患者入院時心功能情況與A組、B組、C組比較，顯示D組與A組、B組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），D組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因此，我們可以認為HbA1c可以為慢性心衰合并2型糖尿病患者心功能的分級及心衰程度提供很好的預測指標。

綜上所述，我們研究證實慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血漿中HbA1c含量與同一時間段血漿中NT-proBNP呈正性相關，由此我們可以推測出，若我們能夠很好的控制患者的血糖，就可以降低慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的血漿中NT-proBNP的水平，進而降低患者的心衰風險以及改善患者病情，降低再次住院的可能性。因此，對于慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者來說，嚴格控制血糖是非常重要的。將HbA1c控制在7.0%以下，可以提高患者心功能，減低死亡率、減少再次住院的機率。我們認為HbA1c的濃度對于慢性心力衰竭合并2型糖尿病的患者，可以進行危險分層，這樣能夠很好的預測病情、評估療效和預后。

（通訊作者：楊威）

參考文獻

[1]Coller J M， Campbell D J， Krum H， et al. Early Identification of Asymptomatic Subjects at Increased Risk of Heart Failure and Cardiovascular Events： Progress and Future Directions[J]. Heart， Lung and Circulation， 2013， 22（3）：171-178.

[2]Hermansen K， Mortensen L S. Bodyweight Changes Associated with Antihyperglycaemic Agents in Type 2 Diabetes Mellitus[J]. Drug Safety， 2007， 30（12）：1127-1142.

[3]Poelzl G， Ess M， Andreas V D H， et al. Concomitant renal and hepatic dysfunctions in chronic heart failure： Clinical implications and prognostic significance[J]. European Journal of Internal Medicine， 2013， 24（2）：177-182.

[4]Scobar C， J.A. Divisón. New recommendations of 2016 European Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure[J]. Semergen， 2016，18（2）：107-113.

[5]中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），20113（4）：73-77.

[6]Ko G T C， Chan J C N， Yeung V T F， et al. Combined Use of a Fasting Plasma Glucose Concentration and HbA1c or Fructosamine Predicts the Likelihood of Having Diabetes in High-Risk Subjects[J]. Diabetes Care， 1998， 21（8）：1221-1225.

[7]Kearney M T. Chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus： The last battle？[J]. Diab Vasc Dis Res， 2015， 12（4）：226-227.

[8]Petar M. Seferovi?， Petrie M C， Filippatos G S ， et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure： a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. European Journal of Heart Failure， 2018， 20（1）： 26-32.

[9]American Diabetes Association.（6）Glycemic targets[J].Diabetes Care，2015，38 Suppl：S33-S40.

[10]Giezeman M， Arne M， Theander K. Adherence to guidelines in patients with chronic heart failure in primary health care[J]. Scandinavian journal of primary health care， 2017， 35（4）：336-343.

[11]Son Y J， Seo E J. Depressive Symptoms and Physical Frailty in Older Adults With Chronic Heart Failure： A Cross-Sectional Study[J]. Research in Gerontological Nursing， 2018， 18（1）：1-9.

[12]鄭建平.HbA1c與NT-ProBNP在慢性心力衰竭合并2型糖尿病中的關系分析[D].2016.

[13]Jagasia D， Mcnulty A P H. Diabetes Mellitus and Heart Failure[J]. Congestive Heart Failure， 2010， 9（3）：133-141.

[14]Standl E， Schnell O， Mcguire D K. Heart Failure Considerations of Antihyperglycemic Medications for Type 2 Diabetes[J]. Circulation Research， 2016， 118（11）：1830-1843.

[15]Bajri? M， Barakovi? F， Kusljugi? Z， et al. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptid in prediction of left ventricular ejection fraction[J]. Bosnian journal of basic medical sciences / Udruz?enje basic?nih mediciniskih znanosti = Association of Basic Medical Sciences， 2008， 8（3）：282-288.

[16]Sudoh T，Kang awa K，Minamino N，et al.A new nat riur etic peptide in porcine brain [J]. Nature， 1988， 332（6159）：78-81.

[17]Soham D， Aly A M， Malloy M H， et al. NTproBNP as a surrogate biomarker for early screening of pulmonary hypertension in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia[J]. Journal of Perinatology， 2018，3（3）：286-290.

[18]Bayes-Genis A， Barallat J， Galán， Amparo， et al. Multimarker Strategy for Heart Failure Prognostication. Value of Neurohormonal Biomarkers： Neprilysin vs NT-proBNP[J]. Revista Espa？ola de Cardiología， 2015，67（334）：571-582.

[19]Ke H， Yun H， Jun-Cheng S， et al. Prevalence， risk factors and microorganisms of urinary tract infections in patients with type 2 diabetes mellitus： a retrospective study in China[J]. Therapeutics and Clinical Risk Management， 2018，33 （14） ：403-408.

[20]Hsu C. Type 2 diabetes mellitus severity correlates with risk of hip fracture in patients with osteoporosis[J]. Netherlands Journal of Medicine， 2018， 76（2）：65-70.

[21]Toh S， Hampp C， Reichman M E， et al. Risk for Hospitalized Heart Failure Among New Users of Saxagliptin， Sitagliptin， and Other Antihyperglycemic Drugs[J]. Annals of Internal Medicine， 2016， 164（11）：705-710.

[22]Cerdà P， Franco J， Chivite D， et al. Mortality in type 2 diabetes patients admitted because of acute heart failure[J]. Revista Clinica Espanola， 2016，78（4）：165-170.

[23]Ahmed B， Merz C N B， Johnson B D， et al. Diabetes Mellitus， Hypothalamic Hypoestrogenemia， and Coronary Artery Disease in Premenopausal Women （from the National Heart， Lung， and Blood Institute Sponsored WISE Study）[J]. American Journal of Cardiology， 2008， 102（2）：150-154.