(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

小兒肱骨內(nèi)上髁骨折是兒童常見骨折，約占兒童肘部所有骨折的10%,僅次于小兒肱骨髁上骨折[1]。小兒肱骨內(nèi)上髁骨折治療方法多樣，目前對(duì)于保守治療的效果文獻(xiàn)報(bào)道不一[2]，現(xiàn)認(rèn)為：Ⅰ度骨折以保守治療為主，Ⅱ度及Ⅱ度以上骨折可選擇手術(shù)治療。NICE結(jié)屬于高張力線結(jié)，由法國(guó)NICE地區(qū)的Pascal Boileau醫(yī)師發(fā)明[3]，此線結(jié)捆扎張力可達(dá)到縫線的極限張力，目前已被廣泛應(yīng)用于骨折部位的切開復(fù)位與重建解剖結(jié)構(gòu)，已有文獻(xiàn)報(bào)道可單獨(dú)應(yīng)用此線結(jié)固定某些特殊部位骨折[4]。本科室自2016年將NICE結(jié)應(yīng)用于骨科手術(shù)輔助復(fù)位及固定，取得了良好效果?，F(xiàn)將2016年9月至2018年7月16例應(yīng)用NICE結(jié)構(gòu)建縫線張力帶輔助固定肱骨內(nèi)上髁骨折手術(shù)患者做回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月至2018年7月本科室收集的16例病例，男9例，女7例，年齡7～13歲，平均9.2歲。左側(cè)6例，右側(cè)10例，其中8例合并肘關(guān)節(jié)脫位，骨折根據(jù)病史及X線檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，所有骨折病例均為Ⅱ度或Ⅱ度以上損傷。受傷原因均為摔傷，直接暴力損傷3例，間接暴力損傷13例，16例患者均未伴發(fā)血管、神經(jīng)損傷。

1.2 NICE結(jié)操作要點(diǎn)[4-5]

本線結(jié)為雙線結(jié)構(gòu)，左手為雙線尾側(cè)，右手為線環(huán)側(cè)，先由線環(huán)側(cè)繞雙線尾側(cè)成上行的單結(jié)，然后將雙線尾由環(huán)線中穿出。逐漸用力牽拉雙線尾側(cè)，使線結(jié)滑向被捆扎組織，然后將雙線尾分開，雙手各執(zhí)一線用力對(duì)拉，直至滿意線結(jié)張力后，通過3-4個(gè)單結(jié)完成操作。操作示意圖(圖1)。

圖1 NICE結(jié)示意圖A：將雙線形成上行的單結(jié)；B：將雙線尾由環(huán)線中穿出

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均由監(jiān)護(hù)人簽知情同意書。采用全身麻醉，患肢置于側(cè)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾，患上臂近端使用充氣止血帶，手術(shù)入路取右肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，切開后鈍性分離顯露尺神經(jīng)，并予以保護(hù)，顯露肱骨內(nèi)上髁骨折，將骨折復(fù)位后予2枚1.5 mm克氏針(浙江，廣慈)交叉固定，然后以1.0 mm克氏針(浙江，廣慈)于肱骨內(nèi)側(cè)髁嵴距離斷端約1 cm處鉆孔，以針帶線將0號(hào)薇蕎(上海，強(qiáng)生)雙股按上述NICE結(jié)操作步驟構(gòu)建縫線張力帶固定，活動(dòng)肘關(guān)節(jié)見固定牢固，C臂機(jī)透視見骨折及內(nèi)固定位置滿意，將克氏針尾折彎后露在皮外約0.5 cm，沖洗止血后縫合切口，無菌敷料包扎后以肘關(guān)節(jié)石膏托固定于功能位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，以非甾體類藥物進(jìn)行止痛對(duì)癥治療，術(shù)后以肘關(guān)節(jié)石膏托固定肘關(guān)節(jié)于功能位3天，囑患者加強(qiáng)前臂及手部肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，促進(jìn)腫脹消退，3天后拆除石膏開始肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后兩周將肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍鍛煉至接近正常范圍，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，并拔出克氏針。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)患者分別在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪評(píng)分，根據(jù)術(shù)后1、3、6個(gè)月ROM測(cè)量結(jié)果對(duì)患者肘關(guān)節(jié)康復(fù)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，采用VAS評(píng)分對(duì)術(shù)后10天康復(fù)過程中的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

改良Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、力量、穩(wěn)定度、疼痛4個(gè)方面，以改良Mayo評(píng)分≥90分表示優(yōu)，評(píng)分為80～89分表示良，評(píng)分為70～79分表示中，評(píng)分<70分表示差。將優(yōu)、良納入優(yōu)良率范疇[6-8]。

2 結(jié) 果

臨床療效分析結(jié)果顯示，本組16例獲得隨訪,隨訪時(shí)間均超過8個(gè)月,平均9.6個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4～6周，平均4周+5天，無骨折不愈合及畸形愈合病例，無內(nèi)固定脫出、移位等情況，無醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生。根據(jù)改良Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后1、3、6、12個(gè)月功能評(píng)定，術(shù)后1個(gè)月：優(yōu)12例,良3例,中1例,優(yōu)良率93%以上。術(shù)后3、6、12個(gè)月優(yōu)良率均超過93%(其中6例患者隨訪時(shí)間未達(dá)到12個(gè)月，但均超過6個(gè)月)，術(shù)后1個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均接近伸10°～屈150°，在術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均超過伸10°～屈150°，全部患者術(shù)后10天VAS評(píng)分<4分。典型病例見圖2。

3 討 論

3.1 小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的治療

小兒肱骨內(nèi)上髁骨折是兒童常見的骨折類型，肱骨內(nèi)上髁是前臂屈肌腱主要起點(diǎn)、肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶附麗點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)由于肌腱的牽拉作用，如果未得到確切的治療或及時(shí)功能康復(fù)訓(xùn)練，可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動(dòng)受限及前臂功能受損，一般來說移位明顯的小兒肱骨內(nèi)上髁骨折治療需手

圖2 典型病例資料A,B：入院時(shí)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；C,D：急診手法復(fù)位后C臂透視肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片；E,F：手術(shù)固定骨折照片；G,H：內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；I,J,K：術(shù)后一個(gè)月門診隨訪病例照片。

術(shù)治療，手術(shù)治療需重視骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織損傷的并重原則[9]。張力帶是骨科手術(shù)中經(jīng)典的固定方法之一，對(duì)肌腱與骨連接處的損傷固定具有重要的應(yīng)用價(jià)值，傳統(tǒng)張力帶是應(yīng)用鋼絲構(gòu)建張力帶，由于小兒肱骨內(nèi)上髁骨折在獲得確切固定后愈合時(shí)間一般在4～6周，如對(duì)小兒肱骨內(nèi)上髁骨折使用鋼絲張力帶固定雖然固定牢固，但由于鋼絲一般需再次手術(shù)取出，因而此方法在該手術(shù)中應(yīng)用受限。本研究中應(yīng)用NICE結(jié)構(gòu)建的縫線張力帶所使用的縫線均為0號(hào)可吸收薇蕎縫線，該縫線最大張力是普通絲線的兩倍，在體內(nèi)維持張力時(shí)間可超過4周，在體內(nèi)被吸收時(shí)間最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月以上，對(duì)于實(shí)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉避免出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬狀態(tài)提供了穩(wěn)定的前提保證，將此方法應(yīng)用于小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的固定在獲得可靠固定同時(shí)還能避免再經(jīng)歷取內(nèi)固定手術(shù)，并且無內(nèi)固定物殘留，有很好的應(yīng)用價(jià)值。

3.2 NICE結(jié)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用前景

NICE結(jié)屬于高張力線結(jié)，具有較多優(yōu)點(diǎn)：捆綁張力大，逐漸收緊，不會(huì)后移，可重復(fù)性好，較易掌握。在骨科手術(shù)過程中有廣闊的應(yīng)用前景，目前已有文獻(xiàn)報(bào)道將NICE結(jié)應(yīng)用于鎖骨及股骨干骨折的治療中，具有很好的療效[5]，筆者也曾將其應(yīng)用于鎖骨骨折的復(fù)位與固定，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。要在骨科手術(shù)中充分發(fā)揮NICE結(jié)的長(zhǎng)處需要注意以下幾個(gè)方面：熟練掌握NICE結(jié)的特點(diǎn)及操作方法，注意可吸收縫線是否可滿足固定效果，由于其為雙線結(jié)，固定時(shí)需將雙線繞過被固定組織，有時(shí)遇到困難時(shí)可采用針帶線的方法將雙線繞過組織，另外還需注意雙線在固定組織時(shí)具有可滑動(dòng)性。由于NICE結(jié)應(yīng)用于骨折固定還沒有系統(tǒng)的力學(xué)試驗(yàn)分析，臨床上單純依賴NICE結(jié)固定骨折尚有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，根據(jù)小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的解剖、治療及康復(fù)過程的特點(diǎn)，結(jié)合可吸收縫線NICE結(jié)的優(yōu)點(diǎn)，我們采用 NICE結(jié)構(gòu)建可吸收縫線張力帶輔助克氏針固定小兒肱骨內(nèi)上髁骨折的16例患者均獲得滿意療效，無不良并發(fā)癥發(fā)生，由于縫線張力帶可提供更進(jìn)一步的可靠固定，患者可進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，疼痛程度少，達(dá)到早期恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬而造成的后期康復(fù)過程的難度增加，由于本手術(shù)克氏針可經(jīng)留于皮外的針尾拔出，可吸收縫線在小兒肱骨內(nèi)上髁骨折愈合的關(guān)鍵時(shí)間(4～6周)可維持其張力強(qiáng)度，之后可在體內(nèi)被吸收，因而無需再次手術(shù)取出張力帶，減少了患者的痛苦。另外，本組病例為回顧性研究，未進(jìn)行隊(duì)列對(duì)照研究，未來還需要證據(jù)級(jí)別高的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究及力學(xué)基礎(chǔ)研究來驗(yàn)證改治療方案的效果。