(陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 1.麻醉科，2.重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 咸陽 712000)

顱腦外傷為臨床常見腦外傷疾病，多由暴力引起的顱骨、大腦及軟組織損傷[1]。顱腦損傷可通過手術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)血腫及壞死組織的清除，實(shí)現(xiàn)控制顱內(nèi)壓、降低死亡率的目的[2]。由于顱腦手術(shù)患者手術(shù)部位特殊，需要嚴(yán)格選擇麻醉的種類和特性。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動(dòng)劑，在組織內(nèi)水解速度迅速，起效快、維持時(shí)間短[3]；丙泊酚常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，為烷基酸類短效靜脈麻醉藥[4]。炎癥反應(yīng)因子是細(xì)胞內(nèi)炎癥反應(yīng)的主要參與和調(diào)控蛋白：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)和S-100β水平的異常與腦組織功能和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[5]，白細(xì)胞介素分子也參與了神經(jīng)組織的病理和生理學(xué)過程[6]。本研究分析瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能及炎癥反應(yīng)的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院2016年12月至2018年6月期間收治的采用瑞芬太尼(對(duì)照組，n=83)和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚(觀察組，n=88)麻醉的患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合顱腦手術(shù)指征；依據(jù)美國麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)；患者臨床資料完整且同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟、腎臟功能異?；颊?；術(shù)前存在明顯的認(rèn)知功能障礙患者。對(duì)照組中男44例，女39例，年齡48～68歲，平均(59.1±11.4)歲，觀察組中男47例，女41例，年齡48～69歲，平均(59.5±11.7)歲。兩組患者在性別比例、平均年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有患者或家屬均知情同意，并符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用瑞芬太尼麻醉，觀察組患者采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，分析兩組患者麻醉前后認(rèn)知功能變化。兩組患者術(shù)前均進(jìn)行心率、呼吸和血壓等常規(guī)項(xiàng)目的檢查，術(shù)前30 min給予0.5 mg的阿托品和0.1 g的苯巴比妥那肌肉注射。然后開通靜脈通路進(jìn)行全身麻醉。對(duì)照組患者給予丙泊酚麻醉：丙泊酚靜脈注射(2 mg/kg)和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射，至患者意識(shí)消失后氣管插管，術(shù)中采用芬太尼(3 μg/kg·min)和丙泊酚(3 μg/kg·min)維持麻醉。觀察組患者給予丙泊酚靜脈注射(2 mg/kg)和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射麻醉，至患者意識(shí)消失后氣管插管，術(shù)中采用瑞芬太尼(0.25 μg/kg·min)和丙泊酚(3 μg/kg·min)維持麻醉。兩組患者在機(jī)械通氣期間均維持呼氣末二氧化碳氧分壓為30 mmHg，并監(jiān)測(cè)患者心率和血壓等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)分 本研究采用腦簡(jiǎn)易精神狀況檢測(cè)量表(MMSE)對(duì)患者手術(shù)前后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分：共包含5項(xiàng)：包含定向力(10分)，記憶力(3分)，注意力和計(jì)算力(5分)，回憶能力(3分)和語言能力(9分)。

1.3.2 炎癥反應(yīng)因子水平分析 炎癥反應(yīng)因子水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法進(jìn)行。NSE檢測(cè)試劑盒購自美國CST公司；S-100β檢測(cè)試劑盒購自美國R&D公司；IL1β及IL2檢測(cè)試劑盒購自美國Santa Cruz公司；IL6檢測(cè)試劑盒購自美國Abcam公司。所有檢測(cè)操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響

對(duì)照組和觀察組患者麻醉后記憶力評(píng)分、定向力評(píng)分、注意力和計(jì)算力評(píng)分、語言能力評(píng)分和回憶能力評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，且對(duì)照組患者的降低程度更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響分析

與本組麻醉前比較，aP<0.05;與對(duì)照組麻醉后比較，bP<0.05

2.2 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者NSE、S-100β水平的影響

對(duì)照組和觀察組患者麻醉后NSE、S-100β水平均明顯升高(P<0.05)，且對(duì)照組患者的變化程度更明顯(P<0.05)，見表2。

2.3 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者IL1β、IL2及IL6水平的影響

對(duì)照組和觀察組患者麻醉后IL1β、IL2及IL6水平均明顯升高(P<0.05)，且對(duì)照組患者的變化程度更明顯(P<0.05)，見表3。

表2 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者NSE、S-100β水平的影響

與本組麻醉前比較，aP<0.05；與對(duì)照組麻醉后比較，bP<0.05

表3 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者IL1β、IL2水平的影響

與本組麻醉前比較，aP<0.05；與對(duì)照組麻醉后比較，bP<0.05

3 討 論

顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)血腫、腦腫脹及顱內(nèi)壓升高等，并可能導(dǎo)致腦疝，甚至引起死亡。采用及時(shí)手術(shù)治療清除壞死組織及血腫是臨床治療顱腦損傷的主要手段。采取適當(dāng)?shù)穆樽硎侄问翘岣呤中g(shù)效果、改善患者預(yù)后的重要方面。顱腦外傷本身會(huì)對(duì)認(rèn)知功能及炎癥因子水平產(chǎn)生明顯影響[7]，因此，本研究中納入的病例在術(shù)前均無認(rèn)知功能及炎癥因子方面的明顯差異性。本研究也證實(shí)患者麻醉后記憶力評(píng)分、定向力評(píng)分、注意力和計(jì)算力評(píng)分、語言能力評(píng)分和回憶能力評(píng)分均明顯降低，麻醉后血清中NSE、S-100β、IL1β、IL2及IL6水平均明顯升高，且對(duì)照組患者的變化程度更明顯，提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉后顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能評(píng)分明顯降低，炎癥反應(yīng)因子水平明顯升高。

認(rèn)知功能障礙是麻醉的常見不良反應(yīng)，但合理的麻醉藥物選擇配伍對(duì)認(rèn)知功能的異常有改善作用：右美托咪定、瑞芬太尼和七氟醚藥物配伍可減輕手術(shù)麻醉后的炎癥反應(yīng)，改善患者術(shù)后認(rèn)知功能[8]，且右美托咪定應(yīng)用于食管癌全麻術(shù)中能夠有效減少單肺通氣患者手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙[9]。在分析不同全身麻醉方法對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響時(shí)也證實(shí)不同全身麻醉方法對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期認(rèn)知功能存在影響，全憑靜脈麻醉是相對(duì)更為理想的麻醉方法[10]。但以往的研究為對(duì)合理的麻醉藥物配伍降低認(rèn)知功能發(fā)生程度過程中的炎癥因子參與進(jìn)行分析。已有的證據(jù)顯示NSE和S-100β水平與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生過程存在密切的關(guān)系[11]。在分析腦梗死患者血清S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死組患者S100β和NSE水平間具有正向相關(guān)性，S100β和NSE可有效反映患者認(rèn)知功能障礙程度值[12]。以往的研究也發(fā)現(xiàn)右美托咪定可降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清S-100β、NSE、TNF-α、IL-6增幅，改善術(shù)后早期MMSE評(píng)分，降低POCD發(fā)生率[13]，且認(rèn)知護(hù)理干預(yù)能顯著改善腦卒中后PSD病人的抑郁狀況，促進(jìn)神經(jīng)和認(rèn)知功能的恢復(fù)，而此過程與S100β水平有關(guān)[14]。在分析頭針對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血清NSE、S-100β蛋白濃度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響時(shí)也證實(shí)頭針可減輕老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，改善術(shù)后認(rèn)知功能，而此過程與NSE、S-100β蛋白水平的變化有關(guān)[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組患者麻醉后認(rèn)知功能評(píng)分均明顯降低，麻醉后血清中NSE、S-100β水平均明顯升高，且對(duì)照組患者的變化程度更明顯，提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉后顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能評(píng)分明顯降低，炎癥反應(yīng)因子水平明顯升高。同時(shí)，白細(xì)胞介素水平的異常也與認(rèn)知功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)的異常密切相關(guān)[16-17]。在分析腦卒中后抑郁病人白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、同型胱氨酸水平與認(rèn)知功能關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁病人的IL-6、IL-8、Hcy水平與其認(rèn)知功能出現(xiàn)下降的可能性甚至認(rèn)知水平下降的程度均有一定的相關(guān)性[18]，且在老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)中，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可有效抑制Aβ-42及IL-6的產(chǎn)生，改善患者術(shù)后早期認(rèn)知功能[19]。本研究在分析瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能及炎癥反應(yīng)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，麻醉后血清中IL1β、IL2及IL6水平均明顯升高，且對(duì)照組患者的變化程度更明顯，提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉后顱腦手術(shù)患者認(rèn)知功能評(píng)分明顯降低，炎癥反應(yīng)因子水平明顯升高。