吳自聰　李文靜

摘 要：日本在二戰(zhàn)后開始進(jìn)行對養(yǎng)老模式的探索，歷經(jīng)幾十年終于形成了在以養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、介護(hù)保險為核心的制度體系基礎(chǔ)上的“居家—社會型”養(yǎng)老模式，成為在世界范圍內(nèi)被公認(rèn)的最適宜養(yǎng)老的國家。在正確認(rèn)識日本養(yǎng)老模式產(chǎn)生的背景，全面了解其原則、理念和內(nèi)容基礎(chǔ)上，借鑒其已成熟的經(jīng)驗對處理中國養(yǎng)老問題具有重要意義。

關(guān)鍵詞：日本;養(yǎng)老模式;啟示;介護(hù)保險

對待養(yǎng)老問題的態(tài)度，既體現(xiàn)了我們對為中國特色社會主義事業(yè)奮斗了一輩子的前輩的感恩之情，又讓正投身于中國特色社會主義建設(shè)的一代對未來充滿希望。借鑒日本的成功經(jīng)驗對解決我國養(yǎng)老問題會有重要的啟發(fā)，并且既要了解已經(jīng)成熟的日本養(yǎng)老模式，也要兼顧其獨特的形成條件和發(fā)展過程。

一、日本養(yǎng)老模式產(chǎn)生的歷史背景

日本對于養(yǎng)老模式的探索相較于歐美國家并不是最早的，但其成效可謂是有口皆碑，可見其探索是相對成功的。在工業(yè)發(fā)達(dá)國家中，日本是最晚進(jìn)入人口老齡化的，歷史背景的差異使日本探索養(yǎng)老模式的過程也具有特殊性，而二戰(zhàn)則是日本歷史上的一個重要節(jié)點。

在二戰(zhàn)以前，日本的醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險都有了一定的基礎(chǔ)，但戰(zhàn)爭對日本的社會保障工作產(chǎn)生了巨大的負(fù)面影響。首先，日本在明治維新中后期就對醫(yī)療保險開始了探索，并于1922年頒布了《健康保險法》，于五年后開始實施，從此正式建立了社會醫(yī)療保險制度。但此時醫(yī)療保險的覆蓋范圍較小，僅限雇員，且不包括雇員人數(shù)少于十人的私營企業(yè)。此后，日本不斷對醫(yī)療保險范圍進(jìn)行拓展，既覆蓋了更多雇員，規(guī)定五人以上私營企業(yè)必須加入健康保險，又覆蓋了雇員以外的對象，豐富了保險分類。比如1938年，日本頒布了《國民健康保險法》，覆蓋對象為農(nóng)民和個體經(jīng)營者，被保險者是自愿加入。再比如1939年，日本為對船員進(jìn)行較全面保障而專門確立了船員保險制度。但由于二戰(zhàn)使經(jīng)濟(jì)受到重創(chuàng)，雇員人數(shù)大大減少，以致健康保險的覆蓋率直線下降，且面臨著嚴(yán)重的財務(wù)問題。其次，明治時期，日本就對退役軍人和官吏及其家屬實行恩給制度，給予其優(yōu)裕的生活保障，這在一定程度上奠定了養(yǎng)老保險制度最初的基礎(chǔ)。船員保險制度中的勞動者保險制度，于1944年頒布的《厚生年金法》中更名為厚生年金，日語中“年金”即為養(yǎng)老金。戰(zhàn)爭時期對經(jīng)濟(jì)的破壞使養(yǎng)老保險也無法維持。

戰(zhàn)后的日本，政治經(jīng)濟(jì)都有了空前的發(fā)展，文化理念上也富有著鮮明的特點。于是在政治經(jīng)濟(jì)狀況穩(wěn)步好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，日本關(guān)于社會保障的具體制度和政策做出了諸多探索，并取得了可觀的成績。

第一，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面實現(xiàn)了跳躍性的提升。二戰(zhàn)之后，美國原計劃扶植國民黨，并弱化日本實力，但因中國革命的勝利而計劃落空，于是美國改變原計劃轉(zhuǎn)而扶植日本。日本在戰(zhàn)前的工業(yè)基礎(chǔ)也為其之后經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇提供了有力的支持，再加上朝鮮戰(zhàn)爭時期，美國在日本大批量采購軍事物資，并促使西方各國更為激烈地擴(kuò)充軍備，成為其經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇的轉(zhuǎn)折點。而美國的安保政策也使日本得以將大量資金投入于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。

第二，在政治上正式走上了現(xiàn)代化道路。日本在二戰(zhàn)后進(jìn)行了政治民主化改革，并且得到了日本民眾和政黨的廣泛支持，為本國經(jīng)濟(jì)文化社會的發(fā)展提供了一個相對穩(wěn)定的政治環(huán)境，同時也有利于國民表達(dá)自身訴求。日本醫(yī)療保險赤字問題亟待解決的同時，更大范圍的國民對醫(yī)療保險展現(xiàn)出迫切需求。因為五人以下私營企業(yè)并不在強(qiáng)制參加保險的范圍之內(nèi)，且小企業(yè)競爭力不足，盈利少，工資低，雇員及其家屬則需要背負(fù)著更為沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國民紛紛表達(dá)希望獲得醫(yī)療保障的訴求。

第三，在文化理念上延續(xù)了“普遍主義”原則。在戰(zhàn)爭時期，日本“全民皆兵”的方針對國民產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，這種“普遍主義”原則在制度的建立上也有所體現(xiàn)，比如日本于1942年發(fā)起了“國民皆保險運(yùn)動”，于1961年正式設(shè)立了“國民皆保險皆年金”制度，即確立了醫(yī)療保險制度和年金保險制度，這兩種制度的普及對提供更有效的社會保障具有重要意義。

二、日本養(yǎng)老模式的框架結(jié)構(gòu)

日本養(yǎng)老模式以制度為主線、全民皆保險皆年金、針對性建立保障制度、為老人提供專業(yè)化服務(wù)為原則;以尊重老人個體獨立性、身心并護(hù)、幫助老人自立自信為理念;在這樣的理念和原則的基礎(chǔ)上，構(gòu)成了日本“居家—社會型”養(yǎng)老模式的基本內(nèi)容，就是以養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、介護(hù)保險等為保障，讓老人在需要養(yǎng)老服務(wù)時沒有過重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)地、在熟悉的地域圈自主選擇養(yǎng)老服務(wù)項目。

日本在1961年后實現(xiàn)全民皆保險皆年金，為全體國民提供社會保障服務(wù)，并有針對性地為特定群體建立保障制度，如醫(yī)療保險中的高齡老年醫(yī)療保險和介護(hù)保險。老年人是一個各種疾病發(fā)病率較高的特殊群體，且隨著老齡化趨勢的不斷上漲，老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)成為一個倍受關(guān)注的問題。1973年開始，日本決定為70歲以上老人免費提供醫(yī)療福利，既為老人解決了醫(yī)療費用過高的困擾，又緩解了醫(yī)療保險的壓力。1982年，因為老齡化的到來，老年人的醫(yī)療費用給社會造成了越來越重的負(fù)擔(dān)，日本頒布了《老人保健法》，既將針對于老年人的醫(yī)療和介護(hù)同整個醫(yī)療保險體系相對獨立開來，又將針對于老年人的醫(yī)療和介護(hù)各自相分離。同時不再為老年人提供免費醫(yī)療，而是為70歲以上或65歲以上但臥病在床的老年參險者提供醫(yī)療補(bǔ)貼，老人僅需支付醫(yī)療費用的百分之十，國家負(fù)擔(dān)的比例以及對保險機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼讓針對于老年人的醫(yī)療保險具有了福利性質(zhì)。不過這也是后來單獨設(shè)立介護(hù)保險制度的原因之一。由于老齡化加劇和家庭規(guī)?？s小兩種狀況的同步進(jìn)行，使得不斷弱化的家庭護(hù)理沒有足夠的精力來應(yīng)對不斷增長的長期護(hù)理需求。在面臨經(jīng)濟(jì)下滑壓力的同時，對老年人社會福利的支出卻越來越多，而老年人長期護(hù)理的需求并未得到滿足，反而因為占用免費醫(yī)療資源導(dǎo)致醫(yī)療資源配置失衡。于是，繼1982年的《老人保健法》之后，于1997年頒布了《介護(hù)保險法》，并于2000年開始實施，逐漸制定了科學(xué)化的介護(hù)認(rèn)定系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)了專業(yè)化的介護(hù)服務(wù)人員。這種專門為老人設(shè)計的制度，以及專業(yè)化服務(wù)，有效地緩解了養(yǎng)老壓力，并保持著高效率的運(yùn)轉(zhuǎn)。以上是日本養(yǎng)老模式原則的重要體現(xiàn)。

在日本，為老人提供養(yǎng)老服務(wù)不是以年齡為標(biāo)準(zhǔn)，而是由老人自主申請。老人在身體健康的情況下，多會選擇自力更生再就業(yè)，一方面，節(jié)約了社會資源，緩解了養(yǎng)老壓力;另一方面，也讓老人感受到自己依然發(fā)揮著社會價值，充分尊重了老人的個體獨立性。對于需要社會支援的老人可以通過向所在最基層行政單位申請，獲得根據(jù)自身情況選擇的個性化介護(hù)服務(wù)，服務(wù)地點多為老人所熟悉的環(huán)境，既照顧了老人的身體，又照顧了老人的心理感受，有利于幫助老人自立自信。這是日本養(yǎng)老模式理念的重要體現(xiàn)。

作為日本養(yǎng)老模式的基本內(nèi)容，養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、介護(hù)保險惠及到了日本所有國民，發(fā)揮著不可替代的作用。

現(xiàn)行的醫(yī)療保險分為三大類，按時間順序首先是以職業(yè)劃分的職域保險，包括針對企業(yè)雇員的健康保險、針對船員的船員保險、針對公務(wù)員的共濟(jì)組合，其次是以地域劃分、由基層行政單位掌管的地域保險，即國民健康保險，還有針對高齡者的高齡老年醫(yī)療保險。

現(xiàn)行的養(yǎng)老保險制度包括國民養(yǎng)老金、厚生養(yǎng)老金，具有強(qiáng)制性。其中，厚生養(yǎng)老金中包括在2012年被規(guī)定并入其體系的共濟(jì)養(yǎng)老金，并計劃于2027年前統(tǒng)一二者費率。國民養(yǎng)老金是針對所有居住在日本境內(nèi)的居民來設(shè)定的，只要年齡在20～60歲之間，就必須加入國民養(yǎng)老金。在年滿65歲且滿足一定繳納年限之后，就可以領(lǐng)取養(yǎng)老金。厚生養(yǎng)老金和共濟(jì)養(yǎng)老金分別針對企業(yè)工作人員和行政工作人員，這二者同國民養(yǎng)老金的覆蓋范圍發(fā)生重合，加入這兩項養(yǎng)老金的同時，則自動加入國民養(yǎng)老金。除此之外，還有可以自愿加入的商業(yè)保險和企業(yè)年金，加入企業(yè)年金的企業(yè)可以享受稅收上的優(yōu)惠，以此進(jìn)行鼓勵。

三、日本養(yǎng)老模式對我國養(yǎng)老模式改革的啟示

中國與日本雖在制度上有根本性的不同，但在文化上又有較多的相似之處，其經(jīng)驗較其他國家就更有可取性。

一是采取措施要有明確針對性。日本為應(yīng)對老齡化而采取的措施、頒布的法令都是以解決明確的問題為基準(zhǔn)，為特定的人群和特定的項目而服務(wù)。比如介護(hù)保險就專門針對介護(hù)服務(wù)，高齡老年人醫(yī)療保險就專門針對老年人的醫(yī)療問題，解決措施精而準(zhǔn)。我國在發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的問題上，針對準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和人才供應(yīng)應(yīng)做出細(xì)致的鼓勵政策。

二是完善支柱式養(yǎng)老制度設(shè)計，為養(yǎng)老模式改革提供有力保障。借鑒日本的醫(yī)療保險和介護(hù)保險改革的有關(guān)經(jīng)驗，我們發(fā)現(xiàn)單憑福利政策是不能解決問題的，過高的福利相對于當(dāng)下中國的經(jīng)濟(jì)狀況來說有一定的壓力，且不是長久之計，從根本上應(yīng)對老齡化還是要靠制度設(shè)計。制度設(shè)計要張弛有度，實事求是。中國人力資源流動率與日本相比相對較高，且中小型企業(yè)在激烈的市場競爭中不比大企業(yè)占據(jù)優(yōu)勢，在繳納基本養(yǎng)老保險基礎(chǔ)上，再交付企業(yè)年金可能會對中小型企業(yè)造成較重的負(fù)擔(dān)。所以針對具有這種特殊情況的中小型企業(yè)等，還是要妥善地找到解決辦法。實現(xiàn)“全民參?！钡哪繕?biāo)，也不能完全依照硬性標(biāo)準(zhǔn)，對于經(jīng)濟(jì)能力不足，甚至沒有工作能力的群體，要實事求是地了解和分析，找到解決的辦法。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國養(yǎng)老模式改革的必然趨勢，通過制度設(shè)計提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合緊密度是我國面臨的重要挑戰(zhàn)。

三是構(gòu)建有活力的新時代養(yǎng)老文化，在思想文化層面為養(yǎng)老模式改革提供軟支撐。養(yǎng)老模式的改革需要伴隨著人們養(yǎng)老觀念的改變，先進(jìn)的養(yǎng)老觀念能夠?qū)︷B(yǎng)老模式改革起到積極促進(jìn)作用。贍養(yǎng)父母是中華民族的傳統(tǒng)美德，通常，人們把贍養(yǎng)父母看作是子女孝順的依據(jù)，也把是否有子女贍養(yǎng)、是否能無憂無慮地享受老年生活看作是晚年幸福與否的表現(xiàn)。也因此，退休之后的老年人無論是否有精力，都不愿再進(jìn)行其他工作，在家專職“養(yǎng)”老，這已經(jīng)成為了一種普遍的社會意識，而這樣的觀念也給年輕人和整個社會帶來了更大的養(yǎng)老壓力。相比之下，日本的老年人則持有著“為工作拼盡最后一分力氣”的觀念，近年來，日本老年人再就業(yè)率不斷上漲，這也是日本在老齡化社會緩解勞動力短缺的措施之一，同時，也在一定程度上緩解了養(yǎng)老壓力。而老齡化社會，引導(dǎo)年輕人的養(yǎng)老觀念、疏導(dǎo)其不滿情緒也至關(guān)重要。要讓共享發(fā)展理念深入人心，明確養(yǎng)老事業(yè)是整個社會共同的責(zé)任。因此，在新的歷史時期構(gòu)建新時代養(yǎng)老文化，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)美德的同時引領(lǐng)新風(fēng)尚是十分必要且有意義的。

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基金項目：文章系吉林省衛(wèi)生與健康管理模式革新項目，項目名稱：醫(yī)養(yǎng)理念導(dǎo)向下城市居民養(yǎng)老模式研究，項目編號：2018G010。

作者簡介：吳自聰（1972- ），女，吉林長春人，吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院，副教授，博士，研究方向：馬克思主義中國化與當(dāng)代中國社會發(fā)展;李文靜（1996- ），女，內(nèi)蒙古赤峰市人，吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院馬克思主義中國化研究專業(yè)，碩士研究生，研究方向：馬克思主義中國化。