安超

【摘要】 目的 觀察阿加曲班治療進(jìn)展性腦梗死的臨床效果。方法 40例進(jìn)展性腦梗死住院患者， 隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 各20例。兩組均給予常規(guī)及對(duì)癥治療， 在此基礎(chǔ)上， 治療組采用阿加曲班聯(lián)合阿司匹林治療， 對(duì)照組采用奧扎格雷、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合治療。比較兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）及臨床治療效果， 并觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療前， 治療組NDS評(píng)分為（18.1±5.1）分， 與對(duì)照組的（18.3±4.5）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組NDS評(píng)分均較本組治療前明顯降低， 且治療組NDS評(píng)分（10.2±2.6）分明顯低于對(duì)照組的（14.1±3.7）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者臨床治療總有效率95%（19/20）明顯高于對(duì)照組的60%（12/20）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在治療過(guò)程中均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 進(jìn)展性腦梗死患者采用阿加曲班治療能明顯改善神經(jīng)功能缺損程度， 效果良好， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 進(jìn)展性腦梗死;阿加曲班;神經(jīng)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.040

腦梗死是目前常見的缺血性腦血管病之一， 嚴(yán)重影響患者的身心健康。因發(fā)病時(shí)間窗不同， 臨床發(fā)病亞型不同， 一部分患者發(fā)病后， 會(huì)出現(xiàn)腦組織局限性缺血、缺氧、神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進(jìn)展加重， 臨床稱為進(jìn)展性腦梗死， 進(jìn)展性腦梗死是急性腦梗死的一個(gè)特殊類型， 約占急性腦梗死的25%～40%[1]， 其發(fā)病程度嚴(yán)重影響預(yù)后。作者對(duì)2017年2月～2018年10月于本院住院的40例進(jìn)展性腦梗死患者作為研究對(duì)象， 對(duì)阿加曲班的療效進(jìn)行臨床評(píng)估， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年2月～2018年10月于本院住院的40例進(jìn)展性腦梗死患者作為研究對(duì)象， 均符合2017年中國(guó)缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療適應(yīng)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡42～75歲， 血壓波動(dòng)在200～110/120～65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;②包括頸內(nèi)動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)展性腦梗死， 發(fā)病在72 h內(nèi)， 均未給予超早期溶栓治療;③肌力0～Ⅳ級(jí)， 可伴口角偏斜、言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙等其他顱內(nèi)神經(jīng)缺損及顱內(nèi)壓增高癥狀;④頭CT檢查排除顱內(nèi)出血， 排除既往腦血管病遺留嚴(yán)重肢體活動(dòng)障礙， 排除輕度神經(jīng)功能缺損， 如輕偏癱、單純感覺(jué)障礙、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào);⑤無(wú)其他活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病史， 無(wú)精神疾病及過(guò)敏史;⑥血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原含量、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間均正常。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 各20例。治療組患者中， 男12例、女8例， 平均年齡61.5歲， 合并高血壓15例、冠心病10例、糖尿病8例。對(duì)照組患者中， 男13例、女7例， 平均年齡60.2歲， 合并高血壓16例、冠心病9例、糖尿病7例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組均同時(shí)給予中藥活血化瘀及腦保護(hù)制劑常規(guī)治療， 對(duì)合并高血壓、冠心病、糖尿病、感染等并發(fā)癥給予對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上， 治療組采用阿加曲班聯(lián)合阿司匹林治療， 對(duì)照組采用奧扎格雷、阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合治療， 具體如下。

1. 2. 1 治療組 將阿加曲班60 mg加入生理鹽水500 ml保持24 h持續(xù)靜脈滴注， 維持此法用藥2 d;之后改為10 mg阿加曲班加入生理鹽水100 ml， 靜脈滴注， 3 h左右完成滴注，?2次/d， 維持此法用藥5 d;同期給予阿司匹林口服， 100 mg/次， 用藥14 d后觀察療效。

1. 2. 2 對(duì)照組 將奧扎格雷80 mg加入生理鹽水250 ml靜脈滴注， 2次/d， 同時(shí)口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg， 均1次/d， 用藥14 d后觀察療效。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前、治療14 d后NDS評(píng)分及臨床治療效果， 并觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。通過(guò)NDS評(píng)分減分率及日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級(jí)判定臨床治療效果：ADL為1級(jí)， NDS減分率>89%為基本痊愈;ADL為2級(jí)， NDS減分率46%～89%為顯著進(jìn)步;ADL為3級(jí)， NDS減分率18%～45%為進(jìn)步;ADL為4級(jí)， NDS減分率<18%為無(wú)效。總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：功能無(wú)障礙為1級(jí);輕度功能障礙為2級(jí);重度功能障礙為3級(jí);完全喪失生活能力為4級(jí)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療前后NDS評(píng)分 治療前， 治療組NDS評(píng)分為（18.1±5.1）分， 與對(duì)照組的（18.3±4.5）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組NDS評(píng)分均較本組治療前明顯降低， 且治療組NDS評(píng)分（10.2±2.6）分明顯低于對(duì)照組的（14.1±3.7）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 2 臨床治療效果 治療組患者中， 基本痊愈4例（20%）、顯著進(jìn)步8例（40%）、進(jìn)步7例（35%）、無(wú)效1例（5%）， 臨床治療總有效率為95%（19/20）;對(duì)照組患者中， 基本痊愈1例（5%）、顯著進(jìn)步3例（15%）、進(jìn)步8例（40%）、無(wú)效8例（40%）， 臨床治療總有效率為60%（12/20）。治療組患者臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者在治療過(guò)程中均未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死在腦梗死發(fā)病后48 h內(nèi)階梯式加重， 甚至72 h還在繼續(xù)發(fā)展， 病情不穩(wěn)定， 致殘率、致死率高。在我國(guó)， 腦梗死是第2大疾病死亡原因[2]， 進(jìn)展性腦梗死是由多種病因及發(fā)病機(jī)制共同作用的結(jié)果， 老年患者常見， 在諸多因素中， 以腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞基礎(chǔ)上發(fā)生常見。腦梗死后腦血流供應(yīng)障礙， 腦組織因缺血缺氧迅速產(chǎn)生不可逆損傷， 尤其是中心區(qū)由于缺血嚴(yán)重， 完全性缺血致腦細(xì)胞很快死亡， 為不可逆性損傷， 但缺血的周邊區(qū)臨床稱為周圍缺血半暗帶區(qū)， 半暗帶損傷為可逆的， 仍有側(cè)支循環(huán)供血， 獲得部分血液供給， 如果及時(shí)干預(yù)治療， 可使血流恢復(fù)， 神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)， 神經(jīng)功能缺損癥狀能有效改善。

雖然超早期重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）和尿激酶溶栓治療使許多急性腦梗死患者臨床受益， 但嚴(yán)格的時(shí)間窗及禁忌證使該方法對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者較為無(wú)能為力。阿加曲班的出現(xiàn)， 及時(shí)解決了目前的問(wèn)題。在血栓形成過(guò)程中， 腦動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊脫落， 血管內(nèi)皮破損， 膠原表面暴露， 血小板聚集其表面， 啟動(dòng)內(nèi)、外凝血途徑， 最后導(dǎo)致血栓形成， 從而加重臨床神經(jīng)功能缺損癥狀。阿加曲班能有效干擾凝血酶的激活， 凝血酶的激活是內(nèi)、外源性凝血途徑的共同通路， 抑制凝血酶， 可有效阻止血栓形成及進(jìn)展， 有效改善缺血半暗帶血流供給， 改善神經(jīng)功能缺損癥狀。阿加曲班是一種凝血酶抑制劑， 可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合[3]。其抗血栓作用不需要任何輔助因子協(xié)助， 通過(guò)阻止凝血酶的催化或誘導(dǎo)反應(yīng)發(fā)揮抗凝血作用， 阻止血栓發(fā)展。另外阿加曲班能有效選擇凝血酶， 對(duì)血凝塊相聯(lián)的凝血酶及游離的凝血酶均有抑制作用。此外， 凝血酶亦參與腦組織血管損傷、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞毒性反應(yīng)， 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明， 在缺血的腦組織中， 凝血酶被異常激活[4]。因此可以推測(cè)抑制凝血酶可以通過(guò)阻止血栓的再形成、擴(kuò)展以及調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、下調(diào)血管炎癥因子， 起到阻止腦梗死的進(jìn)展及改善預(yù)后的效果[5]。

本研究結(jié)果顯示， 治療前， 采用阿加曲班治療的治療組NDS評(píng)分為（18.1±5.1）分， 與對(duì)照組的（18.3±4.5）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組NDS評(píng)分均較本組治療前明顯降低， 且治療組NDS評(píng)分（10.2±2.6）分明顯低于對(duì)照組的（14.1±3.7）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者臨床治療總有效率95%（19/20）明顯高于對(duì)照組的60%（12/20）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在治療過(guò)程中均未見明顯不良反應(yīng)。阿加曲班還有以下優(yōu)點(diǎn)[6]：①半衰期短， 停藥后活化部分凝血活酶時(shí)間在2～4 h內(nèi)即可恢復(fù)到正常， 故容易控制藥物抗凝的水平;②不產(chǎn)生任何中和或者非中和抗體， 效價(jià)恒定;③不干擾血小板功能， 不引起血小板下降， 不導(dǎo)致血小板減少癥;④無(wú)免疫原性， 與肝素抗體沒(méi)有任何交叉反應(yīng)。臨床應(yīng)用阿加曲班同時(shí)聯(lián)合阿司匹林治療， 臨床治療效果明顯， 可使神經(jīng)功能缺損程度改善明顯， 且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

總之， 對(duì)于進(jìn)展性腦梗死患者， 如果無(wú)法進(jìn)行超早期溶栓治療， 早期應(yīng)用阿加曲班能明顯阻止腦梗死進(jìn)展加重， 同時(shí)不會(huì)有腦血管出血風(fēng)險(xiǎn)， 而且明顯改善神經(jīng)功能缺損程度， 利于改善預(yù)后， 非常值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2019-03-15]