翁陽(yáng)華 張洪亮 陳貴彬 李忠輝

【摘要】 目的 探討單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法 40例腰椎管狹窄癥患者， 均采用單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療， 觀察治療效果， 比較術(shù)前、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）， 觀察、術(shù)后隨訪情況。結(jié)果 患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分分別為（6.09±1.60）分、（60.53±6.29）%， 術(shù)后3個(gè)月分別為（2.30±0.52）分、（26.38±6.60）%， 術(shù)后6個(gè)月分別為（1.09±0.60）分、（13.21±4.39）%、術(shù)后12個(gè)月分別為（0.83±0.26）分、（10.20±5.52）%， 患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI均明顯低于術(shù)前， 術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI依次降低， 兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。患者術(shù)后治療效果優(yōu)良率為90.0%（36/40）。結(jié)論 單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎管狹窄癥， 有效改善了神經(jīng)功能， 值得采用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥;單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓;椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.013

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical efficacy of unilateral laminectomy for decompression combined with pedicle screw internal fixation and fusion for the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods? ?A total of 40 patients with lumbar spinal stenosis all treated by unilateral laminectomy for decompression combined with pedicle screw internal fixation and fusion. The therapeutic effect was observed. The visual analogue scale （VAS） score and Oswestry disability index （ODI） scores before and after operation was compred， and the situation of postoperative follow-up were observed. Results? ?No complications occurred after operation. The VAS score and ODI were （6.09±1.60） points and （60.53±6.29）% respectively before operation， （2.30±0.52） points and （26.38±6.60）% at 3 months after operation， （1.09±0.60） points and （13.21±4.39）% at 6 months after operation， （0.83±0.26） points and （10.20±5.52）% at 12 months after operation. The VAS score and ODI after operation was obviously lower than those before operation， and the VAS score and ODI decreased successively at 3， 6 and 12 months after operation， and the difference was statistically significant in pairwise comparison （P<0.05）. The excellent-good rate of postoperative treatment was 90.0% （36/40）. Conclusion? ?Unilateral laminectomy for decompression combined with pedicle screw internal fixation and fusion for the treatment of lumbar spinal stenosis can effectively improve the nerve function， and it is worthy of application.

【Key words】 Lumbar spinal stenosis; Unilateral laminectomy for decompression; Pedicle screw internal fixation

作為臨床常見(jiàn)病， 腰椎管狹窄癥是指各種形式椎管、椎間孔及神經(jīng)管狹窄的總稱， 病理機(jī)制分為四種情況， 即神經(jīng)根嵌壓、神經(jīng)體液運(yùn)轉(zhuǎn)障礙、刺激神經(jīng)末梢、靜脈回流受阻， 會(huì)引發(fā)腰腿疼痛， 進(jìn)而出現(xiàn)行動(dòng)障礙[1， 2]。本研究分析單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎管狹窄癥的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)抽選出2008年1月～2017年12月本院收治的腰椎管狹窄癥患者40例作為研究對(duì)象， 患者均通過(guò)癥狀觀察、體征檢查及影像學(xué)檢查確診為腰椎管狹窄癥， 均簽署了知情同意書， 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 排除了合并心肝腎功能不全、惡性腫瘤、精神或意識(shí)障礙患者。其中男21例， 女19例;年齡42～65歲， 平均年齡（53.5±3.9）歲;退行性病變29例， 先天性發(fā)育異常11例。2例合并腰椎輕度滑脫， 8例合并高血壓， 3例合并糖尿病。

1. 2 方法 患者取俯臥位， 懸空腹部， 全身麻醉。于后路正中處作手術(shù)切口， 在骨膜下將癥狀較重側(cè)或癥狀側(cè)椎旁肌肉剝離， 暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部， 以 Weinstein 法分別于病變間隙上下椎體置入椎弓根螺釘， 對(duì)側(cè)經(jīng)最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙暴露橫突根部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)， 以相同方法將椎弓根螺釘置入。切除已暴露的黃韌帶， 于癥狀較重側(cè)或癥狀側(cè)椎板實(shí)施開(kāi)窗減壓， 咬除上位椎板下緣、下位椎板上緣至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)， 將下關(guān)節(jié)突切除， 咬除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及增生部分， 對(duì)神經(jīng)根管與側(cè)隱窩予以徹底減壓。暴露神經(jīng)根， 向內(nèi)側(cè)牽拉保護(hù)神經(jīng)根與硬膜囊， 雙極電凝行止血， 將突出椎間盤完全顯露后切除， 刮匙刮除軟骨終板至骨面出血。安裝椎弓根螺釘連接棒， 撐開(kāi)椎間隙， 將切除的椎板碎骨粒部分充填備置入的大小適宜椎間融合器， 剩余骨粒置入椎間隙外側(cè)與前方， 置入椎間融合器， 調(diào)整融合器使其呈橫斜行方向， 并確保其后緣較椎體后緣低0.3～0.5 cm， 然后對(duì)椎間隙適當(dāng)加壓后緊鎖椎弓根螺釘尾帽。對(duì)側(cè)潛行減壓， 用槍鉗將棘突根部部分咬除， 以神經(jīng)剝離子輕撥開(kāi)對(duì)側(cè)硬膜囊， 探查對(duì)側(cè)側(cè)隱窩狹窄程度。用槍鉗將對(duì)側(cè)增生的骨贅及黃韌帶咬除， 擴(kuò)大神經(jīng)根管與側(cè)隱窩。反復(fù)沖洗切口， 剩余碎骨植于橫突間， 置引流管后逐層緊密縫合傷口， 術(shù)畢。術(shù)中椎弓根螺釘及椎間融合器的置入均經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)無(wú)誤。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI。術(shù)后對(duì)患者隨訪1年， 觀察臨床療效：依據(jù)VAS對(duì)患者疼痛程度予以評(píng)定， 分值越高疼痛感越強(qiáng);依據(jù)ODI對(duì)患者機(jī)體功能進(jìn)行評(píng)定， 分值越高表明機(jī)體功能障礙程度越高;采用改良腰椎功能（MacNab）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效， 優(yōu)：癥狀完全消失， 恢復(fù)正常生活;良：有輕微癥狀， 活動(dòng)受限， 對(duì)工作無(wú)影響;可：癥狀減輕， 活動(dòng)受限， 影響生活及工作;差：治療前后無(wú)變化， 甚至更嚴(yán)重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 40例患者手術(shù)順利， 無(wú)神經(jīng)根損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2. 2 術(shù)前與術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI比較 患者術(shù)后VAS、ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前， 術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS評(píng)分、ODI依次降低， 兩兩比較， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 術(shù)后治療效果 對(duì)40例患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪， 采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效：優(yōu)30例， 良6例， 可4例， 差0例， 優(yōu)良率為90.0%。隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

腰椎管狹窄癥是因多種原因引起的腰椎椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩結(jié)構(gòu)與容積異常， 引發(fā)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓的一系列臨床癥狀， 腰腿痛、間隙性跛行是主要臨床表現(xiàn)[3， 4]。腰椎管狹窄癥患者通常伴有椎間盤退化、椎間小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚、神經(jīng)根管狹窄等， 會(huì)對(duì)脊膜與神經(jīng)根帶來(lái)壓迫[5， 6]。神經(jīng)根管徹底減壓是手術(shù)治療的關(guān)鍵， 減壓方式多種多樣， 椎間切除減壓術(shù)， 因效果顯著被臨床廣泛采用。

腰椎椎間隙與椎板間隙對(duì)應(yīng)區(qū)域是狹窄范圍， 椎體后緣與椎板對(duì)應(yīng)區(qū)域并不狹窄。全椎板切除減壓術(shù)在將椎間隙水平狹窄解除的同時(shí)， 也對(duì)棘突與椎板過(guò)多切除， 減壓了不需要減壓區(qū)域， 而被過(guò)分切除的這部分棘突與椎板， 對(duì)腰椎穩(wěn)定有關(guān)鍵作用[7]。此次研究， 行相應(yīng)節(jié)段部分椎板切除， 切除部分關(guān)節(jié)突部分， 充分減壓側(cè)隱窩、神經(jīng)根管。術(shù)后， 病情得到有效改善， 癥狀得以有效減輕。該種術(shù)式優(yōu)勢(shì)是， 能夠?qū)⒉糠稚斫Y(jié)構(gòu)保留， 減少術(shù)后瘢痕組織形成， 避免硬膜囊位移造成神經(jīng)根牽拉引起相應(yīng)癥狀， 有利于減壓神經(jīng)， 將腰椎穩(wěn)定性增強(qiáng)。本研究患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI均明顯低于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療優(yōu)良率為90.0%;無(wú)復(fù)發(fā)病例。并且比起其他手式， 該術(shù)式切口更小、創(chuàng)傷更加輕微[8]。單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)， 可減少椎間盤肌的剝離， 同時(shí)能保留棘突、棘間韌帶、棘上韌帶及對(duì)側(cè)部分椎板與關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完整， 在維持脊柱穩(wěn)定前提下， 將手術(shù)創(chuàng)傷減少。

近年來(lái)， 椎間融合器在腰椎融合手術(shù)中應(yīng)用增多， 相關(guān)報(bào)道也開(kāi)始增多， 在單節(jié)段與雙節(jié)段腰椎融合術(shù)中應(yīng)用取得了較為明顯效果。有研究顯示[9]， 腰椎融合手術(shù)中應(yīng)用椎間融合器， 術(shù)后隨訪2年， 發(fā)現(xiàn)單節(jié)段與雙節(jié)段骨融合率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 而三節(jié)段椎間融合率比單節(jié)段、雙節(jié)段都高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。植骨融合方式對(duì)術(shù)后融合效果影響較大， 過(guò)往研究均顯示外側(cè)植骨融合效果不及椎體間植骨融合。此次單側(cè)椎板減壓與椎弓根內(nèi)固定術(shù)結(jié)合， 將內(nèi)固定效果及融合率大大提高。但是融合器本身融合作用并不顯著， 僅是作為界面固定載體， 融合器前方及兩側(cè)碎骨顆粒才是融合關(guān)鍵， 由此， 在術(shù)中置入融合器前， 要對(duì)椎間隙自體碎骨顆粒填充是否充足進(jìn)行檢查， 通過(guò)擠壓或者回縮椎間隙， 達(dá)到使碎骨顆粒與上下終板緊密接觸， 這些都是將融合率提高的關(guān)鍵。

綜上所述， 單側(cè)椎板開(kāi)窗減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定融合治療腰椎管狹窄癥， 療效更確切， 最大限度的保證了脊椎與椎骨完整， 改善了神經(jīng)功能， 值得采用。

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[收稿日期：2019-03-20]