趙 爽，劉欣偉，劉松波，項(xiàng)良碧

1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 教育處，北京 100191；2北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡外科應(yīng)用日益廣泛，圍術(shù)期應(yīng)用ERAS能減少平均住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后功能康復(fù)[1]。髖關(guān)節(jié)常規(guī)手術(shù)會損害周圍軟組織及重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。髖關(guān)節(jié)鏡具有切口小，對周圍組織神經(jīng)損傷輕等優(yōu)點(diǎn)，尤其對游離體取出、滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)撞擊征等具有良好效果。髖關(guān)節(jié)鏡對髖關(guān)節(jié)病變的進(jìn)一步診斷也起到重要作用[2]。本研究旨在探討髖關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期應(yīng)用ERAS的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2018年12月收治的行髖關(guān)節(jié)鏡治療的70例患者為研究對象，按圍術(shù)期管理方法分為常規(guī)組(n=31)與ERAS組(n=39)。常規(guī)組：男性17例，女性14例；平均年齡(44.7±7.3)歲。ERAS組：男性18例，女性21例；平均年齡(43.4±7.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為髖關(guān)節(jié)疾病且需要行髖關(guān)節(jié)鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：單純應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髖關(guān)節(jié)診斷；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病無法手術(shù)；關(guān)節(jié)感染、凝血功能障礙。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均全身麻醉，采取側(cè)臥位或仰臥位行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。選取常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，術(shù)中需先進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理以明確診斷。根據(jù)不同的髖關(guān)節(jié)病損性質(zhì)及部位進(jìn)行具體處理，術(shù)中動作輕柔，注意避免損傷盂唇和關(guān)節(jié)軟骨。病損處理完畢后，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，全層縫合切口，不放置引流管。ERAS組應(yīng)用羅哌卡因注射微創(chuàng)手術(shù)切口以預(yù)防術(shù)后疼痛，結(jié)束手術(shù)。常規(guī)組不采取手術(shù)切口鎮(zhèn)痛藥注射。術(shù)中關(guān)節(jié)間隙的維持主要靠牽引床持續(xù)牽引和液體持續(xù)灌注。

1.2.2 圍術(shù)期管理 ERAS組入院前評估心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)，充分了解患者的預(yù)期，外科醫(yī)師、麻醉師、患者共同制定康復(fù)計(jì)劃，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)、功能鍛煉的方法。術(shù)前1 d不禁食，術(shù)前3 h允許口服<250 ml的5%葡萄糖溶液(禁止攝入其他食物、水)；術(shù)前3 h，口服非甾體止痛藥。術(shù)中保溫，采用接近體溫的液體沖洗，控制術(shù)中血糖<12 mmol/L；術(shù)中進(jìn)行液體控制，給予高濃度氧氣吸入，避免使用導(dǎo)尿管，術(shù)中仔細(xì)止血。術(shù)后若無惡心、嘔吐，即使無食欲，也鼓勵患者盡早進(jìn)食，半流質(zhì)飲食逐步過渡到普食；加強(qiáng)呼吸鍛煉，限制術(shù)后液體輸入量，鼓勵患者早期活動、下床。注意采取多模式鎮(zhèn)痛，但是避免使用阿片類止痛藥。健側(cè)臥位,早期即可進(jìn)行患肢功能鍛煉，并配合局部理療。術(shù)后3 d內(nèi)避免負(fù)重。根據(jù)病情鼓勵患者早期扶拐下床活動。術(shù)后開始髖關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后，早期進(jìn)行主動活動，1 d開始行踝泵、股四頭肌和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮練習(xí)。術(shù)后3 d，無痛范圍內(nèi)括內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋等，并加強(qiáng)髖外展、前屈、后伸肌力練習(xí)。常規(guī)組術(shù)后3 d鼓勵患者活動、下床，開始髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋等。若患者無強(qiáng)烈需求不給予鎮(zhèn)痛治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后至下地活動時(shí)間、疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、改良Harris 評分及并發(fā)癥情況。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。

2 結(jié)果

兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48、72 h,ERAS組的VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組的術(shù)后至下地活動時(shí)間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者的Harris 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)后48 h比較，①P<0.05；與本組術(shù)前比較，②P<0.05

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)解剖表明髖關(guān)節(jié)盂唇較厚，周圍有堅(jiān)強(qiáng)的肌肉保護(hù)及豐富的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使得髖關(guān)節(jié)較肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)有更好的穩(wěn)定性[3]。在運(yùn)動過程中髖關(guān)節(jié)承擔(dān)巨大的負(fù)重。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常見適應(yīng)證為運(yùn)動、感染、退行性病變所引起損傷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是損傷較小，創(chuàng)口恢復(fù)快的手術(shù)治療方式[4-5]。隨著對運(yùn)動創(chuàng)傷治療理念研究的逐漸深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，既往開放手術(shù)行切開修補(bǔ)髖關(guān)節(jié)的術(shù)式已被摒棄，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已廣為患者與術(shù)者所接受，并且能應(yīng)用于多種不同類型關(guān)節(jié)[6]?；颊邔ψ陨硎中g(shù)治療及康復(fù)的滿意程度也是醫(yī)師們追求的重要目標(biāo)[7]。髖關(guān)節(jié)術(shù)中并發(fā)癥包括出血、感染和股骨頭損傷。關(guān)節(jié)面損傷可以通過精細(xì)操作或直視下開放多個(gè)通道避免。本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，體現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡治療的安全性。目前，國內(nèi)外還沒有針對髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS理念促進(jìn)患者康復(fù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和操作指南[8-9]。

ERAS能減少手術(shù)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者康復(fù)[10-11]。Hommel等[4]研究指出，快速康復(fù)項(xiàng)目包括充分減輕疼痛、氧療以及充足的能量補(bǔ)充，適應(yīng)對象廣泛。對髖關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期快速康復(fù)領(lǐng)域的研究，國內(nèi)外鮮有報(bào)道，對于何時(shí)開始進(jìn)行康復(fù)鍛煉仍然存在爭議。筆者認(rèn)為，微創(chuàng)術(shù)后延遲鍛煉不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能增加瘢痕組織的形成，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)活動受限或引起疼痛不適感，早期的被動關(guān)節(jié)活動甚至無痛的主動活動具有積極作用[12]。在本研究中，術(shù)后ERAS組的VAS評分較常規(guī)組有顯著改善，說明疼痛管理應(yīng)作為ERAS干預(yù)整個(gè)圍術(shù)期的重要組成部分。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥。

此外，阿片類止痛藥可能引起術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)避免此類止痛藥的使用。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的生理指標(biāo)，甚至被稱為是體溫、脈搏、呼吸和血壓之外的第5項(xiàng)生命體征[13]。本研究中，ERAS組采用多模式鎮(zhèn)痛,縫合傷口后立即注射羅哌卡因進(jìn)行疼痛控制,止痛效果滿意。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期應(yīng)用ERAS安全有效，可顯著減輕患者疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。