王 法，那俊夫，劉松波，劉欣偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110032；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

肩關(guān)節(jié)是易脫位的大關(guān)節(jié)之一，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)已成為治療肩關(guān)節(jié)疾病的重要手段[1-3]。術(shù)后如何進行快速康復(fù)及重返運動,國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]?？焖倏祻?fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在臨床骨科中應(yīng)用越發(fā)廣泛，其應(yīng)用能減少平均住院時間，且患者術(shù)后功能恢復(fù)更佳[5-7]。本研究旨在探討在關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位修復(fù)術(shù)中應(yīng)用ERAS的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2018年1月確診為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的244例患者為研究對象，其中，采用快速康復(fù)外科理念治療的122例患者為快速康復(fù)組，采用常規(guī)治療的122例患者為傳統(tǒng)康復(fù)組。傳統(tǒng)康復(fù)組：男性120例，女性2例；平均年齡(22.4±3.2)歲。快速康復(fù)組：男性112例，女性10例；平均年齡(21.1±8.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位；可耐受手術(shù)及麻醉；可配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練；未見中樞及周圍神經(jīng)、血管損傷；年齡<55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次脫位；肩盂骨缺損>25%，同時進行岡下肌腱填塞術(shù)、植骨術(shù)；合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官疾病無法手術(shù)；關(guān)節(jié)感染、凝血功能障礙。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組均采取常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位修復(fù)術(shù)。全身麻醉后取側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)后方入路進行關(guān)節(jié)探查，建立前上入路作為觀察入路；位于肩峰前外側(cè)角前方，再建立標(biāo)準(zhǔn)前方入路位于肩袖間隙內(nèi)，于前方入路做前下盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體的清理及新鮮化；于2∶30、3∶30、5∶00鐘位分別擰入3.5 mm雙尾帶線錨釘；Acu-pass縫合鉤縫合撕裂的前下盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體，探查縫合松緊度滿意，外展外旋肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，全層縫合切口，不放置引流管，術(shù)畢。典型病例見圖1。傳統(tǒng)康復(fù)組僅進行入院、術(shù)前、術(shù)后常規(guī)檢查，術(shù)后常規(guī)康復(fù)?？焖倏祻?fù)組入院前評估心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)，充分了解患者的預(yù)期，外科醫(yī)師、麻醉師、患者共同制定康復(fù)計劃，告知患者術(shù)后注意事項、功能鍛煉的方法。術(shù)前1 d不禁食，術(shù)前3 h允許口服<250 ml的5%葡萄糖溶液(禁止攝入其他食物、水)；術(shù)前3 d口服非甾體止痛藥。術(shù)中保溫，采用接近體溫的液體沖洗，控制術(shù)中血糖<12 mmol/L；術(shù)中進行液體控制，給予高濃度氧氣吸入，避免使用導(dǎo)尿管，術(shù)中仔細止血。術(shù)后若無惡心、嘔吐，即使無食欲，也鼓勵患者盡早進食，半流質(zhì)飲食逐步過渡到普食；加強呼吸鍛煉，限制術(shù)后液體輸入量，鼓勵患者早期活動、下床。注意采取多模式鎮(zhèn)痛，但是避免使用阿片類止痛藥。術(shù)后肩外展支具佩戴6周。快速康復(fù)組術(shù)后2周內(nèi)進行前屈上舉<75°、內(nèi)旋<45°、外旋<15°的被動練習(xí)，禁止進行外展90°下的外旋練習(xí)。第3～4周進行上舉<90°、內(nèi)旋<60°、外旋<30°的被動練習(xí)，主動練習(xí)同術(shù)后2周內(nèi)的被動練習(xí)，增加輕度肌力訓(xùn)練。第5～6周進行外展90°下的內(nèi)外旋練習(xí)，繼續(xù)增加肌力練習(xí)。第7～8周恢復(fù)正常日?；顒?，加強外展90°下的肌力練習(xí)。第12周恢復(fù)運動。記錄兩組患者住院時間、術(shù)后至下地活動時間及并發(fā)癥情況。比較兩組術(shù)前及末次隨訪時加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分 (University of California at Los Angeles ,UCLA)及術(shù)后48、72 h患肩視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]。

圖1患者男性，左側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，術(shù)后3個月隨訪時患肢功能良好(a.患者術(shù)前MRI；b.術(shù)中鏡下視野修復(fù)損傷；c.術(shù)后DR可見內(nèi)固定物)

2 結(jié)果

快速康復(fù)組患者住院時間5～12 d，平均(7.5±3.8)d；傳統(tǒng)康復(fù)組患者住院時間8～13 d，平均(98.1±4.5)d，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？焖倏祻?fù)組術(shù)后至下地活動時間為(7.2±10.6)h，顯著低于傳統(tǒng)康復(fù)組的(28.7±11.5)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4.9%(6/122)的快速康復(fù)組患者肩關(guān)節(jié)僵硬，5.7%(7/122)的傳統(tǒng)康復(fù)組患者肩關(guān)節(jié)僵硬，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后48、72 h，快速康復(fù)組的VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后UCLA評分均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、UCLA評分比較評分/分)

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體重要的大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點,被廣泛應(yīng)用于臨床[9-10]。ERAS首先應(yīng)用于外科特大手術(shù)和大手術(shù)中，已證實能夠減少手術(shù)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者康復(fù)[11]。Rasmussen等[12]回顧100例采取快速康復(fù)項目的患者資料，結(jié)果顯示應(yīng)用ERAS可使住院時間縮短，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Beaupre等[13]證實，應(yīng)用ERAS后，術(shù)后并發(fā)癥減少。目前，臨床對何時開始進行康復(fù)鍛煉仍然存在爭議。有研究表明，術(shù)后即刻進行功能鍛煉與制動3周相比，并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)更高的再脫位率[14]。本研究快速康復(fù)組術(shù)后至下地活動時間顯著低于傳統(tǒng)康復(fù)組，表明應(yīng)用ERAS可促進患者恢復(fù)。

雖然術(shù)后肩關(guān)節(jié)盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體處于愈合階段，應(yīng)避免過于劇烈的運動，預(yù)防愈合不良，但延遲鍛煉不利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能增加瘢痕組織的形成，繼而導(dǎo)致僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究兩組患者術(shù)后UCLA評分較術(shù)前明顯升高，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明采用快速康復(fù)或傳統(tǒng)康復(fù)方法對肩關(guān)節(jié)的功能無明顯影響。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，快速康復(fù)組肩關(guān)節(jié)僵硬6例，傳統(tǒng)康復(fù)組7例，說明快速康復(fù)與傳統(tǒng)康復(fù)方法的安全性。本研究中，快速康復(fù)組術(shù)后同期的VAS評分顯著低于傳統(tǒng)康復(fù)組，說明應(yīng)用ERAS可以有效減輕患者的疼痛。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性前脫位修復(fù)術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用ERAS安全、有效，可有效減輕患者的疼痛，促進患者恢復(fù)。