康 勝，劉欣偉，項良碧，劉松波，顧 明，楊鶇祥，那俊夫

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016；3.沈陽市骨科醫(yī)院 運動醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110041

肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎是常見的肩部疾病之一，常發(fā)生在肩袖肌腱內(nèi)，與肌腱內(nèi)鈣鹽的過度沉積有關(guān)，一般無誘因或輕微外傷及過勞后出現(xiàn)，是一種病因尚不明確的自限性疾病，多累積肩袖損傷[1-3]。臨床表現(xiàn)常見肩部疼痛，好發(fā)于30～60歲，女性患者約為男性的1.5倍，70%的肌腱鈣化累積于岡上肌腱，20%累積于岡下肌腱[4-5]。有研究表明，肌腱鈣化源于肩關(guān)節(jié)退行性病變及機體的內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，岡上肌作為肩關(guān)節(jié)中較早退變的肌肉群，其與大結(jié)節(jié)近端的部位血供較差、受力作用較大，在退變基礎(chǔ)上加之鈣鹽的異常沉淀，最終形成岡上肌腱鈣化性肌腱炎[6]。此外，機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)和鈣化性肌腱炎間存在某種聯(lián)系，超過30%的糖尿病患者患有不同程度的鈣化性肌腱炎[7]。鈣化性肌腱炎患者在急性期經(jīng)常出現(xiàn)肩部的劇烈疼痛、活動嚴(yán)重受限及夜間劇痛的癥狀。肩關(guān)節(jié)鏡下治療鈣化性肌腱炎損傷小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)，可以及時去除患者鈣化沉積，修復(fù)損傷肩袖，改善生活質(zhì)量，已在臨床廣泛應(yīng)用[8]。本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡治療鈣化性肌腱炎合并肩袖損傷的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2014年1月至2017年12月就診的50例鈣化性肌腱炎合并肩袖損傷患者為研究對象。其中，男性18例，女性32例;年齡24～72歲，平均年齡(38.5±4.5)歲；患肩左側(cè)29例，右側(cè)21例。所有患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查確定鈣化灶位置及肩袖損傷范圍，鈣化灶深度超過肩袖厚度1/3。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書 。

1.2 研究方法 患者術(shù)前均行常規(guī)檢查、肩關(guān)節(jié)DR或 MR及螺旋CT檢查定位鈣化灶?；颊呷砺樽砗螅隗w表標(biāo)記患側(cè)鎖骨、肩峰及喙突位置，局部常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)中以生理鹽水不斷灌入以減少術(shù)中視野干擾。取肩關(guān)節(jié)后側(cè)“軟點”、前方、前外側(cè)入路。常規(guī)置入通道后，鏡檢關(guān)節(jié)腔內(nèi)，探查盂肱關(guān)節(jié)，清理肩峰下滑囊增生的炎性組織，行肩峰成形術(shù)。尋找“草莓斑”樣充血點以確定鈣化灶部位，術(shù)中可見“暴風(fēng)雪”樣改變，清理鈣化灶區(qū)域，可見牙膏狀物質(zhì)滲出。評估肩袖損傷大小后行肩袖修復(fù)術(shù)，常規(guī)鏡檢手術(shù)區(qū)域未見異常后完成手術(shù)。術(shù)后隨即應(yīng)用外展支具固定肩關(guān)節(jié)，將肩關(guān)節(jié)固定致外旋位0°，固定時間為4～6 周，固定期間告知患者積極行功能鍛煉以及日常生活必須的活動。術(shù)后次日,囑患者被動行肩關(guān)節(jié)“鐘擺”鍛煉，并增加患肢等速肌功能鍛煉。注意抬高患肢，術(shù)后1周即保證患肩在45°內(nèi)外展活動及前屈活動。此后，每隔2周增加患肢活動范圍，12周后恢復(fù)正常日?；顒铀?。

1.3 觀察指標(biāo) 采用 Constant-Murley 評分[9]評估術(shù)前及術(shù)后 1、6、12 個月肩關(guān)節(jié)疼痛、功能活動、肩關(guān)節(jié)活動度及肌力情況；采用肩關(guān)節(jié)Rowe評分[10]評估術(shù)前及術(shù)后 1、6、12 個月患者肩關(guān)節(jié)本體感受情況；采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(University of California at Los Angeles，UCLA)[11]評價術(shù)后 1個月、末次隨訪的肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 手術(shù)均成功完成，術(shù)后切口均甲級愈合，無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。3 例患者術(shù)后 6 周因故失訪，其余患者隨訪效果滿意，末次隨訪時均未發(fā)生鈣化物復(fù)發(fā)情況。

2.2 患者肩關(guān)節(jié)相關(guān)評分情況 術(shù)后1個月，患者UCLA評分為(32.3±0.4)分，低于末次隨訪時的(34.6±0.3)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6、12 個月患者的Constant-Murley總評分、疼痛評分及Rowe評分均逐漸升高，且均高于術(shù)前，各時間點評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 Constant-Murley 評分與肩關(guān)節(jié)Rowe評分評分/分)

注:與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后1個月比較，②P<0.05；與術(shù)后 6個月比較，③P<0.05

3 討論

鈣化性肌腱炎的一線治療方案通常選擇保守治療，注重癥狀緩解，包括非甾體類抗炎藥物治療、針刺封閉治療及體外沖擊波治療方案等[12-13]。馮瑩等[14]治療鈣化性岡上肌腱炎時，利用超聲波定位鈣化灶并引導(dǎo)穿刺針，使用小針刀反復(fù)穿刺并灌洗鈣化部位，患者肩部疼痛、活動度改善，影像學(xué)檢查顯示鈣化灶明顯縮小或消失。胡軍飛等[15]采用推拿治療55例鈣化性岡上肌腱炎患者，選取頸肩部周圍穴位及阿是穴，綜合采用按揉、滾動、理筋彈撥手法，重點選用阿是穴治療，療效快速直接，效果佳。保守治療對于首次發(fā)病的患者治療療效明顯，但對于復(fù)發(fā)性及保守治療6個月以上無明顯改善的患者不能達(dá)到滿意效果[16]。傳統(tǒng)切開手術(shù)方式徹底清除鈣化區(qū)會加重患者肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)避免開放手術(shù)對岡上肌腱及三角肌的損害，可縮短患者的康復(fù)時間，治療效果確切。Sigg等[17]在術(shù)前采用超聲波與導(dǎo)絲定位，關(guān)節(jié)鏡下清除鈣化灶，位置精確，安全性高，操作方便，效果明顯。Kayser等[18]在超聲定位下行關(guān)節(jié)鏡治療，明顯縮短治療時間。

本研究患者手術(shù)均成功完成，術(shù)后切口均甲級愈合，無感染及血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，末次隨訪時均未發(fā)生鈣化物復(fù)發(fā)情況。術(shù)后 1、6、12 個月，Constant-Murley 評分總評分、Rowe 評分、肩關(guān)節(jié)疼痛評分均較術(shù)前逐漸升高，表明肩關(guān)節(jié)鏡治療鈣化性肌腱炎合并肩袖損傷療效確切，減少患者疼痛，也避免因癥狀復(fù)發(fā)造成再次損傷。末次隨訪患者的UCLA 評分較術(shù)后1個月明顯升高，提示肩關(guān)節(jié)鏡治療鈣化性肌腱炎合并肩袖損傷可有效恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡治療鈣化性肌腱炎合并肩袖損傷療效確切，可減輕疼痛，有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，降低復(fù)發(fā)率。