王良山 高寶華 陳展明

正頜手術(shù)是臨床治療牙頜面畸形、矯正錯位牙等疾病最常用的術(shù)式之一，其治療效果確切，但術(shù)中截骨會對患者產(chǎn)生較大刺激，進而易引發(fā)機體出現(xiàn)劇烈應(yīng)激反應(yīng)，致使心率、血壓升高，極易引發(fā)創(chuàng)面形成大量出血，不僅會影響手術(shù)順利進行并導(dǎo)致圍術(shù)期循環(huán)不穩(wěn)定，同時還會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率［1］?；诖?，就需要臨床積極探尋有效控制性降壓方案對患者進行干預(yù)，減少出血，改善術(shù)野，改善其預(yù)后［2］。本院在正頜手術(shù)中應(yīng)用口內(nèi)局麻復(fù)合多模式控制性降壓對患者進行干預(yù)，控壓快速、穩(wěn)定，臨床效果滿意，現(xiàn)將口內(nèi)局麻復(fù)合多模式控制性降壓在正頜手術(shù)中的應(yīng)用效果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年10月～2019年8月收治的60例行正頜手術(shù)治療的患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分成對照組和研究組，每組30例。對照組患者男女比例為16∶14；年齡17～38歲，平均年齡(25.19±4.34) 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 為19～27 kg/m2，平 均BMI為(21.24±1.95) kg/m2。研究組患者男女比例為18∶12；年齡18～38歲，平均年齡(25.20±4.28)歲；BMI為18～27 kg/m2，平均BMI為(21.20±1.97) kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該項研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入及排除標(biāo)準

1.2.1納入標(biāo)準 ①患者均符合正頜手術(shù)相關(guān)指征；②患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準 ①合并存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②存在嚴重凝血功能障礙者；③存在對本研究相關(guān)藥物過敏史者。

1.3方法 圍手術(shù)期，采用經(jīng)鼻氣管插管靜吸全身麻醉(全麻)，開放一側(cè)橈動脈測壓，外加一條18號留置針術(shù)中補液。對照組采用非口內(nèi)局麻下多模式控制性降壓，對患者采用靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中采用整體上半身高15°，呼氣末分壓控制在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用地氟烷(Baxter Healthcare of Puerto Rico，注冊證號H20170089，規(guī)格：240 ml/瓶)吸入，右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133331，規(guī)格：1 ml︰0.1 mg)泵注，瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯泵注，硝普鈉泵注進行截骨期控制性降壓。研究組采用口內(nèi)局麻，用1%羅哌卡因(AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 ml︰100 mg)6 ml+0.3 mg腎上腺素稀釋成20 ml，于雙側(cè)上、下牙槽神經(jīng)，眶下神經(jīng)行神經(jīng)阻滯，每點2 ml，30 min后復(fù)合同對照組的多模式控制性降壓方法。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準 對比兩組降壓前后的HR、MAP水平；上頜骨截骨矯正手術(shù)時間(上頜截骨開始到對位固定結(jié)束)、控壓期間出血量、血壓達標(biāo)時間、術(shù)后蘇醒時間、蘇醒評分(采用Steward蘇醒評分量表［3］評估，得分越高代表清醒程度越高)、拔管時間；控壓單位時間內(nèi)麻醉藥品及硝普鈉用量；惡心嘔吐情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者降壓前后的HR、MAP水平對比 降壓前，兩組患者的HR、MAP水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；降壓后，對照組患者的HR水平低于降壓前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；研究組患者的HR水平與降壓前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。降壓后，兩組患者的MAP水平均較本組降壓前下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；但組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組患者上頜骨截骨矯正手術(shù)時間、控壓期間出血量、術(shù)后蘇醒時間、拔管時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者血壓達標(biāo)時間(5.40±1.06)min短于對照組的(8.15±1.23)min，蘇醒評分(1.85±0.12)分高于對照組的(0.23±0.07)分，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者控壓單位時間內(nèi)麻醉藥品及硝普鈉用量對比研究組患者控壓單位時間內(nèi)麻醉藥品地氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼、依托咪酯及硝普鈉用量均少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者降壓前后的HR、MAP水平對比()

注：與本組降壓前對比,aP＜0.05；與對照組降壓后對比,bP＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比()

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表3 兩組患者控壓單位時間內(nèi)麻醉藥品及硝普鈉用量對比()

表3 兩組患者控壓單位時間內(nèi)麻醉藥品及硝普鈉用量對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.4兩組患者惡心嘔吐發(fā)生情況對比 研究組患者惡心嘔吐發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對照組的20.00%(6/30)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P＜0.05)。

3 討論

對正頜手術(shù)治療患者采用多模式控制性降壓，綜合不同模式降壓作用，如體位及通氣降壓、地氟醚的降壓作用、麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用和右美托咪定對麻醉和控壓的協(xié)同作用［4］及血管活性藥物硝普鈉的使用，多管齊下，行多模式行控制性降壓，達到既能減少各類藥物用量，減少藥物不良反應(yīng)，但控壓更穩(wěn)定可控的目的，此方法既有利于維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，同時還能減少術(shù)中出血量，使術(shù)野顯露清楚，進而有助于保證手術(shù)進程順利和最大限度地降低患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。以往，臨床多采用非口內(nèi)局麻下多模式控制性降壓對患者進行圍術(shù)期降壓，即給患者調(diào)整體位、適度的過度通氣及應(yīng)用靜脈麻醉藥等，雖具有一定的效果，但其起效較慢，調(diào)控作用并不穩(wěn)定，基于此，本院采用口內(nèi)局麻復(fù)合多模式控制性降壓對患者進行降壓，大幅度減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的循環(huán)劇烈波動，避免血壓驟升驟降導(dǎo)致的出血和灌注不良情況的發(fā)生，減少單位時間內(nèi)麻醉藥品用量，減輕單用靜脈麻醉藥所致的反射性心率增快的不良反應(yīng)，使控壓可控性增加。同時還能減少麻醉藥物所致的惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率［6］。

本研究中，通過對兩組行正頜手術(shù)治療的患者分別采用非口內(nèi)局麻下多模式控制性降壓及口內(nèi)局麻復(fù)合多模式控制性降壓，對比兩組降壓效果發(fā)現(xiàn)，降壓前，兩組患者的HR、MAP水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；降壓后，對照組患者的HR水平低于降壓前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；研究組患者的HR水平與降壓前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。降壓后，兩組患者的MAP水平均較本組降壓前下降，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；但組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者上頜骨截骨矯正手術(shù)時間、控壓期間出血量、術(shù)后蘇醒時間、拔管時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者血壓達標(biāo)時間短于對照組，蘇醒評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者控壓單位時間內(nèi)麻醉藥品地氟醚、右美托咪定、瑞芬太尼、依托咪酯及硝普鈉用量均少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。研究組患者惡心嘔吐發(fā)生率為3.33%(1/30)，低于對照組的20.00%(6/30)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.043，P＜0.05)。由此說明口內(nèi)局麻復(fù)合多模式控制性降壓效果更佳，并發(fā)癥更少。

綜上所述，口內(nèi)局麻復(fù)合多模式控制性降壓較單純多模式控壓對正頜手術(shù)上頜骨截骨矯正期間控制性降壓效果更好，有利于血壓的控制，達到快速改善手術(shù)視野，減少出血，滿足外科需求。同時口內(nèi)局麻明顯降低應(yīng)激反應(yīng)的中樞傳導(dǎo)，顯著減少靜脈與吸入麻醉性藥物及硝普鈉的用量，實踐過程中能更好更快更有效實現(xiàn)對降壓的平穩(wěn)控制，有利于圍術(shù)期生命體征管理，同時因為減少各類麻醉藥物使用，蘇醒更快，蘇醒評分更高，相應(yīng)的減少圍術(shù)期相關(guān)性并發(fā)癥如惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生，是正頜手術(shù)中行控制性降壓更合理選擇模式。當(dāng)然，因為采用多模式控壓方式，如何綜合整合各類控壓方式，做好圍術(shù)期生命體征的穩(wěn)定可控，對臨床麻醉醫(yī)師提出更高的要求。