金程

成人馬蹄內(nèi)翻足是一種較為嚴(yán)重的僵硬型內(nèi)翻足部畸形，大多數(shù)馬蹄內(nèi)翻足在兒童時(shí)期已得到有效矯正治療，如果未能得到及時(shí)有效的矯正治療，發(fā)展到成年后其骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重畸形，由于長(zhǎng)時(shí)間畸形僵硬，踝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，常規(guī)的正畸治療已無法達(dá)到理想的效果。三關(guān)節(jié)融合術(shù)是臨床上治療成人馬蹄內(nèi)翻足的主要方法，但手術(shù)難度較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響預(yù)后效果［2］。本次研究著重總結(jié)分析三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療成人馬蹄內(nèi)翻足的臨床效果和體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年3月～2017年1月收治的40例成人馬蹄內(nèi)翻足患者作為研究對(duì)象,其中男19例,女21例；年齡21～46歲,平均年齡(28.4±5.9)歲；其中左足17例、右足19例、雙足4例；病因：腓骨肌萎縮8例、創(chuàng)傷性6例、腦癱后遺癥10例、脊髓脊膜膨出9例、脊髓灰質(zhì)炎2例、先天性5例。根據(jù)Dimeglio術(shù)前分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)22例；根據(jù) Simons提出的X線測(cè)量分度標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)術(shù)前常規(guī)攝片測(cè)量,中度16例、重度24例。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)拍攝患足正側(cè)位X線片，測(cè)量患足下垂和內(nèi)翻角度，精確計(jì)算出需要進(jìn)行截骨的部位和角度，先行治療有皮膚潰瘍者。

所有患者均采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，膝關(guān)節(jié)微屈，小腿內(nèi)旋。在大腿捆扎氣囊止血帶，于足背外側(cè)至外踝下約2 cm處經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)至距下關(guān)節(jié)中部作弧形切開，以距舟關(guān)節(jié)為中點(diǎn)作弧形切口充分暴露距舟關(guān)節(jié)，切除跗骨竇內(nèi)及三個(gè)關(guān)節(jié)面上的軟組織。使用電鋸先對(duì)跟骰、距舟關(guān)節(jié)行楔形截骨，矯正中足高弓內(nèi)翻畸形，再行距跟關(guān)節(jié)楔形截骨，矯正后足內(nèi)翻，將跟、距、骰、舟 4塊骨三個(gè)關(guān)節(jié)截骨面對(duì)齊，截骨面平整緊密合攏，有利于骨質(zhì)愈合。矯正患足于中立位。確認(rèn)畸形矯正滿意后用空心釘分別固定跟骰、跟距關(guān)節(jié)，采用門形釘固定距舟關(guān)節(jié)。逐層縫合切口，術(shù)后6周內(nèi)采用石膏外固定，6周后開始指導(dǎo)患者進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉［3］。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪24個(gè)月,比較治療前后ICFSG評(píng)分、AOFAS評(píng)分；觀察臨床療效。臨床療效采用ICFSG評(píng)分判定,參照文獻(xiàn)［3］分為優(yōu)、良、中、差,優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%,得分越低說明患者恢復(fù)越好。AOFAS評(píng)分越高說明患者恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前厚ICFSG評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較 治療前患者ICFSG評(píng)分、AOFAS評(píng)分分別為(31.2±3.7)、(47.1±8.3)分,治療后24個(gè)月分別為(8.1±5.6)、(77.5±7.4)分。治療后患者ICFSG評(píng)分、AOFAS評(píng)分均優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 40例患者治療前后ICFSG評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較(,分)

表1 40例患者治療前后ICFSG評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2臨床療效 根據(jù)ICFSG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,治療后經(jīng)過24個(gè)月隨訪,優(yōu)20例、良17例、中1例、差2例,優(yōu)良率為92.50%(37/40)。

3 討論

成人馬蹄內(nèi)翻足由于各種原因早期沒有得到有效的矯正治療，骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。目前，臨床上所采用的三關(guān)節(jié)融合術(shù)是較為有效的治療方法，能夠很好地矯正畸形并緩解疼痛癥狀。但是治療所造成的關(guān)節(jié)固定或組織的粘連，容易形成假關(guān)節(jié)、術(shù)后殘留畸形，引起復(fù)發(fā)、踝關(guān)節(jié)腫痛、術(shù)后切口邊緣及皮下組織廣泛性壞死、骨外露等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致治療失敗。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，在確保手術(shù)成功的同時(shí)最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率［4］。馬蹄內(nèi)翻足患者同時(shí)存在嚴(yán)重的足部肌力不平衡癥狀，在行骨性手術(shù)及對(duì)攣縮軟組織進(jìn)行松解的同時(shí)應(yīng)對(duì)足部肌肉的平衡度進(jìn)行有效調(diào)整，否則容易引起復(fù)發(fā)。相關(guān)研究成果顯示［5］，兒童時(shí)期由于關(guān)節(jié)軟骨豐富，年齡過小行三關(guān)節(jié)融合術(shù)，容易對(duì)足跗骨的骨化中心造成損傷，導(dǎo)致日后雙足發(fā)育的明顯不平衡。12歲以后骨骼的發(fā)育基本定型，截骨面骨性融合后容易定型，不會(huì)因生長(zhǎng)發(fā)育造成融合了的關(guān)節(jié)再次發(fā)生變形。

本研究采用三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療成人馬蹄內(nèi)翻足，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前根據(jù)患足畸形嚴(yán)重程度、僵硬性及影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)病情進(jìn)行全面的評(píng)估，制定科學(xué)合理的手術(shù)方案。同時(shí)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，利用計(jì)算機(jī)軟件仔細(xì)、準(zhǔn)確測(cè)量X線片特殊角的度數(shù)，選擇合適的截骨部位、長(zhǎng)度和角度，應(yīng)用計(jì)算機(jī)三維技術(shù)模擬截骨，或采用3D打印技術(shù)打印患足模型后試行截骨。預(yù)防骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成及跟腱延長(zhǎng)過度，避免出現(xiàn)過度矯正現(xiàn)象［6-8］。對(duì)于僵硬性畸形嚴(yán)重患者，由于長(zhǎng)時(shí)間畸形所造成的軟組織攣縮、畸形僵硬，可能導(dǎo)致矯形術(shù)失敗或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，因而可以考慮分期治療的策略，以獲得滿意的治療效果。

綜上所述，針對(duì)成人馬蹄內(nèi)翻足行三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療具有較為顯著的臨床治療效果。