陳林清 王茗茗 鄒艷賢 劉大洲

后pilon骨折為一類特殊骨折類型，介于踝關(guān)節(jié)骨折、pilon骨折之間，現(xiàn)階段臨床常見(jiàn)致傷因素較多，常見(jiàn)為旋轉(zhuǎn)暴露、垂直暴力等，造成患者脛骨遠(yuǎn)端后方骨折塊逐漸移向近側(cè)，多數(shù)情況下合并距骨后脫位［1］?，F(xiàn)階段臨床上后pilon骨折例數(shù)并不少見(jiàn)，臨床對(duì)應(yīng)治療干預(yù)以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為主，但因復(fù)位困難、合并踝關(guān)節(jié)韌帶損傷等特點(diǎn)，往往患者術(shù)后功能恢復(fù)狀況較差，合并并發(fā)癥，以內(nèi)固定失效、骨折再移位、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎為主，相應(yīng)術(shù)式為兩種：后內(nèi)側(cè)入路、后外側(cè)入路，內(nèi)固定以前向后空心加壓螺釘內(nèi)固定為主，后向前選擇空心加螺釘固定，采取鋼板固定脛骨后方［2］。與臨床傳統(tǒng)螺釘固定相比較，利用支撐鋼板內(nèi)固定更加牢靠，利于患者后期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本文就后內(nèi)側(cè)入路治療Klammer Ⅲ型后pilon骨折患者利用不同方式入路的療效進(jìn)行以下分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月～2018年12月收治的40例Klammer Ⅲ型后pilon骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象經(jīng)過(guò)臨床確診為骨折；②經(jīng)過(guò)患者、家屬治療后自愿參與本次試驗(yàn)研究；③無(wú)凝血障礙、手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影響本次研究順利開(kāi)展相關(guān)疾??；②不愿參與本次試驗(yàn)研究；③長(zhǎng)期服用激素、存在骨質(zhì)疏松患者。對(duì)照組中男11例，女9例；年齡24～64歲，平均年齡(42.5±7.4)歲。觀察組中男12例，女8例；年齡23～67歲，平均年齡(43.6±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法 當(dāng)患者入院時(shí)，及時(shí)評(píng)估骨折和軟組織情況，及時(shí)予以合理措施處理患者的骨折和脫位，手法復(fù)位后，利用支具、石膏或外支架固定制動(dòng)，減輕疼痛、促進(jìn)腫脹消退。對(duì)照組行后內(nèi)側(cè)弧形切口，自跟骨結(jié)節(jié)上方10 cm處向遠(yuǎn)端沿跟腱內(nèi)側(cè)緣延伸，在內(nèi)踝尖水平處弧形轉(zhuǎn)向前方，指向足舟骨方向。將皮瓣?duì)块_(kāi)，顯露踝管，顯露后踝、內(nèi)踝，骨折復(fù)位和內(nèi)固定。觀察組行內(nèi)側(cè)直切口，切口自跟骨結(jié)節(jié)上方10 cm處，向遠(yuǎn)端沿著跟腱內(nèi)側(cè)緣下行直至內(nèi)踝尖平面。將踇長(zhǎng)屈肌腱向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，利用“外側(cè)窗”將外側(cè)骨塊暴露，并顯露脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱之間內(nèi)側(cè)骨塊，保護(hù)患者神經(jīng)血管束?！伴_(kāi)書(shū)樣”掀開(kāi)后內(nèi)側(cè)骨塊、后外側(cè)骨塊，復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，然后復(fù)位后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)骨塊，并利用螺釘、支撐鋼板固定。術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均用踝支具固定2周，2周后拆線并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，12周可完全負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者手術(shù)前后AOFAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生情況。采取AOFAS評(píng)分對(duì)手術(shù)前、手術(shù)后14、30 d踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，總分100分，分值越高，患者恢復(fù)狀態(tài)越差。并發(fā)癥包括術(shù)后感染、腫脹、畸形、功能障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較 手術(shù)前，兩組AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后14、30 d，觀察組AOFAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的30.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較(,分)

表1 兩組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

后pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折特殊類型，往往臨床后pilon骨折患者合并下脛腓聯(lián)合后韌帶損傷，因韌帶起源于后踝位置并止于外踝后方，能有效穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。往往后pilon骨折同時(shí)可合并距骨后脫位或合并粉碎性外踝和內(nèi)踝骨折。因此，臨床上將pilon骨折稱之為介于典型后踝骨折和pilon骨折之間一種類型，為不穩(wěn)定骨折［3，4］?，F(xiàn)階段對(duì)上述患者選取治療方案時(shí)，通過(guò)可靠復(fù)位，選擇固定效果確切內(nèi)固定物。多數(shù)情況下完全采取石膏固定為2～3周，開(kāi)展負(fù)重功能鍛煉時(shí)間為手術(shù)6～12周，完全負(fù)重行走為3個(gè)月時(shí)間［5］。

本研究表明，對(duì)臨床Klammer Ⅲ型后pilon骨折開(kāi)展內(nèi)側(cè)直切口，能有效提高臨床治療整體療效，降低后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示：手術(shù)后14、30 d，觀察組AOFAS評(píng)分均低于對(duì)照組，并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。曹輝等［6］發(fā)生率研究中提出，開(kāi)展后內(nèi)側(cè)直切口通過(guò)踇長(zhǎng)屈肌、血管神經(jīng)束之間將后pilon骨折顯露出來(lái)，能降低術(shù)式引起的刺激，同時(shí)可較好展現(xiàn)術(shù)野，利于臨床醫(yī)師后續(xù)操作。直切口入路術(shù)式開(kāi)展下，可有效降低術(shù)式對(duì)神經(jīng)血管術(shù)激惹，并利用肌腱隙，將“外側(cè)窗”“內(nèi)側(cè)窗”位置進(jìn)行暴露，往往對(duì)患者開(kāi)展后內(nèi)側(cè)切口后，能顯露后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)骨塊，術(shù)者可從容開(kāi)展復(fù)位、固定。同時(shí)，術(shù)式開(kāi)展中行一輔助切口，切口下能暴露內(nèi)踝前丘骨塊，有效降低傷口引起的并發(fā)癥。通過(guò)開(kāi)展后內(nèi)側(cè)直切口，患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)良好，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者后期病情康復(fù)。

綜上所述，對(duì)臨床Klammer Ⅲ型后pilon骨折行內(nèi)側(cè)直切口，利于患者后續(xù)病情康復(fù)，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。