魏海亮 李建華 李翠君

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm，IA)能夠引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，且其發(fā)病率逐年升高［1-3］。開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種重要手段。開顱夾閉動(dòng)脈瘤頸能夠有效清除血腫、減少腦血管痙攣，但術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者并發(fā)癥發(fā)生率高，患者預(yù)后受到嚴(yán)重影響［4］。栓塞治療較開顱夾閉術(shù)臨床效果更顯著，且更有助于患者預(yù)后。栓塞治療以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、年齡高和病情重者也能耐受等優(yōu)點(diǎn)受到廣大醫(yī)患的青睞［5］。近年來栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效顯著，而且雙微導(dǎo)管技術(shù)因?yàn)榫哂兴璨牧霞安僮骱唵?、減少載瘤動(dòng)脈干擾，后續(xù)治療無要求等優(yōu)點(diǎn)被廣泛接受［6］。研究表明，血漿MMP-2、MMP-9、TIMP-1在罹患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中明顯升高，可一定程度上作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷指標(biāo)以及療效指標(biāo)［7］。因此，本研究探討雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后情況及血漿MMP、TIMP表達(dá)的影響，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2014年6月本院收治的90例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者作為研究對(duì)象，根據(jù)自愿原則分為對(duì)照組(40例)和觀察組(50例)。對(duì)照組中男21例，女19例；年齡26～72歲，平均年齡(47.5±8.2)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí) 5例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)3例；發(fā)生部位：前交通動(dòng)脈18例，后交通動(dòng)脈17例，后循環(huán)動(dòng)脈3例，其他2例。觀察組中男26例，女24例；年齡27～71歲，平均年齡(47.6±7.9)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)8例；發(fā)生部位：前交通動(dòng)脈20例，后交通動(dòng)脈21例，后循環(huán)動(dòng)脈5例，其他4例。兩組患者的性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、發(fā)生部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①均簽署知情同意書；②臨床癥狀為頭痛、嘔吐、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、意識(shí)障礙；③影像學(xué)檢測確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的具體細(xì)節(jié)；④均為動(dòng)脈瘤破裂1～3 d內(nèi)完成手術(shù)的患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①多發(fā)動(dòng)脈瘤；②造影劑過敏；③合并嚴(yán)重心、肺、腎等疾??；④凝血功能障礙；⑤臨床資料不完整。

1.3治療方法 兩組患者均給予防止再出血、降低顱內(nèi)壓、腦脊液引流、防治腦血管痙攣等常規(guī)治療。

1.3.1對(duì)照組 患者應(yīng)用開顱夾閉術(shù)治療。全身麻醉后,采用翼點(diǎn)入路在頭部做一弧形切口。逐層切開至頭骨,翻轉(zhuǎn)皮瓣,鉆孔,銑下骨窗,剪開硬膜,沿腦裂分離直達(dá)動(dòng)脈瘤,血管夾阻斷載瘤動(dòng)脈,分離動(dòng)脈瘤及粘連,選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤［8］。

1.3.2觀察組 患者給予雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療。全身麻醉后,靜脈滴注肝素 2500～3000 U至全身肝素化。在路圖(road map)引導(dǎo)下,采用Seldinger技術(shù)按常規(guī)將 6F導(dǎo)引導(dǎo)管放置頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)或椎動(dòng)脈內(nèi),尖端位于頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈C2水平造影(手術(shù)耐受條件較差患者先使用5F豬尾巴導(dǎo)管行弓上造影),分別行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈造影。指引導(dǎo)管準(zhǔn)確至責(zé)任血管,根據(jù)三維數(shù)字減影血管造影術(shù)(3D-DSA)對(duì)責(zé)任血管行3D處理,根據(jù)結(jié)果將尖端塑形的微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下,送入并穩(wěn)定停留在動(dòng)脈瘤內(nèi),推入第1枚彈簧圈。在原導(dǎo)引導(dǎo)管尾段 Y形閥的側(cè)壁上接上第2個(gè)Y形閥,按常規(guī)將第2根頭端經(jīng)此閥送入動(dòng)脈瘤內(nèi)不同位置,與第1根略有差異。然后推入第2枚彈簧圈,讓2枚彈簧圈通過調(diào)整不同的微導(dǎo)管互相編制成籃,達(dá)到均勻、致密填塞,然后解脫其中之一,并依次推入第3枚彈簧圈,如此通過微導(dǎo)管先后、同時(shí)或交替地將彈簧圈填塞入動(dòng)脈瘤,始終保持起穩(wěn)定籃筐結(jié)構(gòu)的那枚彈簧圈不解脫,到直到動(dòng)脈瘤填塞滿意并保持載瘤動(dòng)脈和瘤頸重要分支血管血流通暢為止［9］。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1手術(shù)指標(biāo)與并發(fā)癥 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等手術(shù)指標(biāo)；觀察比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂、腦血管痙攣、腦積水、腦梗死、感染。

1.4.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 患者入室后采用Dash-4000型生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)，分別于T1、T2、T3、T4檢測兩組患者心輸出量(cardiac output，CO)、心臟排血指數(shù)(cardiac ejection index，CI)、每博心輸出量(stroke volume，SV)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)。

1.4.3預(yù)后效果 采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale，GOS)［10］進(jìn)行評(píng)定：良好：GOS評(píng)分4～5分；差：GOS評(píng)分2～3分；死亡：GOS評(píng)分為1分。

1.4.4生活質(zhì)量 采用漢化版簡明健康調(diào)查表(SF-36)［11］評(píng)估患者出院時(shí)生活質(zhì)量，包括生理機(jī)能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、生理職能、軀體疼痛、總體健康。隨訪24個(gè)月，于24個(gè)月后采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)［12］和日常生活活動(dòng)能力(activity of daily life，ADL)量表［12］評(píng)價(jià)患者，mRS評(píng)分越低表示患者生活能力越好，ADL評(píng)分越高說明自主能力越好。

1.4.5MMP、TIMP水平 使用實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)方法檢測動(dòng)脈瘤標(biāo)本中的MMP-2、MMP-9、TIMP-1表達(dá)水平。MMP-2引物序列：S：CAGGACATTG TCTTTGATGGCATCGC；AS：TGAAGAAGTAGCTATGACC ACCGCC。MMP-9引物序列：S：ATCCCCCAACCTTTACCA；AS：TCAGAACCGACCCTACAA。TIMP-1引物序列：S：CAGA ACCGCAGGGAGGAG；AS：CCCAGGGAACCAGGAAGC。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對(duì)照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T1時(shí)，兩組患者的SBP、DBP、HR、CO、CI及SV水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2時(shí)，觀察組患者的SBP、DBP、HR及SV水平均顯著低于對(duì)照組，CI、CO水平均顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T3和T4時(shí)，觀察組患者的SBP、DBP、HR水平均顯著低于對(duì)照組，CI水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者T4時(shí)的CO水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3兩組預(yù)后效果、出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分及mRS、ADL評(píng)分比較 治療后，觀察組患者的預(yù)后良好率略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。出院時(shí)，觀察組患者的總體健康、生理機(jī)能、情感職能及精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。隨訪24個(gè)月，觀察組的mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

2.4兩組治療前后MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較 治療前，兩組患者的MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平均明顯低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

表4 兩組預(yù)后效果比較 ［n(%),%］

表5 兩組出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

表5 兩組出院時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表6 兩組mRS、ADL評(píng)分比較 (,分)

表6 兩組mRS、ADL評(píng)分比較 (,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表7 兩組治療前后MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較(,ng/ml)

表7 兩組治療前后MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平比較(,ng/ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展與血管炎、高血壓及腦動(dòng)脈硬化等疾病密切相關(guān)，顱腔內(nèi)壓力上升以及先天性缺陷是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的直接原因［13，14］。目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要采用開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)栓塞手術(shù)兩種治療方式。以往主要治療手段是開顱夾閉，存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、住院時(shí)間長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)范圍有限等缺陷。近年來，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤輕松解決了以上缺陷，患者更容易接受，在一些西方發(fā)達(dá)國家，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤已成為首選［15］。雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞操作簡單，能夠有效阻斷載瘤動(dòng)脈而影響遠(yuǎn)端血流灌注，或發(fā)生血管內(nèi)膜損傷和血栓事件，還能夠減少血管內(nèi)膜損傷和血管痙攣，減少了血栓形成的幾率，并發(fā)癥少［16］。

研究發(fā)現(xiàn)，部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療期間易出現(xiàn)腦水腫、腦血管痙攣、腦梗死等不同程度的并發(fā)癥，均可影響治療過程及預(yù)后，同時(shí)延長治療時(shí)間，增加手術(shù)費(fèi)用［17］。而本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對(duì)照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；說明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療操作較為簡便且安全性較高?？赡艿脑蚴请p微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞手術(shù)治療完全于血管內(nèi)實(shí)施，有效避免了開顱術(shù)復(fù)雜的操作和創(chuàng)傷性，基本不會(huì)干擾動(dòng)脈瘤附近的組織，同時(shí)不會(huì)被顱內(nèi)高壓上升和腦水腫影響。

臨床研究顯示，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)成功率有一定的輔助作用［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，T1時(shí)，兩組患者的SBP、DBP、HR、CO、CI及SV水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2時(shí)，觀察組患者的SBP、DBP、HR及SV水平均顯著低于對(duì)照組，CI、CO水平均顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；T3和T4時(shí)，觀察組患者的SBP、DBP、HR水平均顯著低于對(duì)照組，CI水平高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者T4時(shí)的CO水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。出院時(shí)，觀察組患者的總體健康、生理功能、情感職能及精神健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率10.0%低于對(duì)照組的50.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩者結(jié)果表明，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療短期內(nèi)預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉術(shù)。此外，隨訪24個(gè)月，觀察組的mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；表明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療長期預(yù)后同樣優(yōu)于開顱夾閉術(shù)。

MMP-2、MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶家族的成員，TIMP-1是全屬蛋白酶抑制劑家族的成員。國外報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉后手術(shù)切除標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁上MMP-2和MMP-9水平表達(dá)明顯升高，同時(shí)表達(dá)上調(diào)的還有TIMP［19］。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平均明顯低于治療前，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；表明血漿MMP-2、MMP-9、TIMP-1水平與動(dòng)脈瘤的形成和發(fā)展密切相關(guān)，間接表明雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療效果更佳。

綜上所述，雙微導(dǎo)管聯(lián)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的效果較好，且安全性高，可明顯降低患者術(shù)后血漿MMP、TIMP表達(dá)，改善預(yù)后，值得臨床上推廣應(yīng)用。