張洪燕，王向濤

（河南省漯河市中醫(yī)院 心電圖室，河南 漯河 462000）

心力衰竭是一個(gè)世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)病率較高，治療后患者預(yù)后較差。有文獻(xiàn)顯示，伴有心力衰竭的患者5 年病死率達(dá)50%，因此早期積極的診斷和治療具有一定的意義［1］。有研究表明，心力衰竭伴有的心功能減退、心肌缺血、缺氧將導(dǎo)致心肌除極、復(fù)極改變，并進(jìn)一步影響QRS 波時(shí)限。高達(dá)50%的心力衰竭患者由于心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲導(dǎo)致異常去極化，并有多個(gè)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)了QRS 波時(shí)限與預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)QRS 波時(shí)限是患者的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，能夠反映左右心室的收縮功能，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖喜⑿乃セ颊咦鞒鲈缙诔醪皆u(píng)價(jià)［2］。有研究顯示，心力衰竭復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制可能對(duì)腎功能產(chǎn)生損傷，伴有腎功能不全的心力衰竭患者疾病的程度更嚴(yán)重，治療效果不理想。因此，腎功能在患者的治療方案及預(yù)后方面扮演著重要的角色，而胱抑素C 是反映腎功能的敏感指標(biāo)［3］。文獻(xiàn)表明，氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension, LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）能反映患者的心功能［4］。本研究中重點(diǎn)討論胱抑素 C 水平與 QRS 波時(shí)限、NT-proBNP、LVEDD 和LVEF 的相關(guān)性，為臨床早期診斷和治療提供新的參考指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年1 月至2018 年10 月在本院接受治療的87 例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，均符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他系統(tǒng)疾病所致的慢性心力衰竭；先天性心臟??；嚴(yán)重的肝腎疾病以及腫瘤患者。其中男54 例，女33例；年齡29～81 歲，平均（64.73±11.92）歲。紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)31 例、Ⅲ級(jí)27 例、Ⅳ級(jí)29例。依據(jù)LVEF≤45%確診為收縮功能不全的臨床標(biāo)準(zhǔn)分為收縮性心力衰竭（systolic heart failure,SHF）組 41 例（LVEF≤45%），男 29 例，女 12 例；年齡29～81 歲，平均（64.63±11.74）歲；病程1～5 年，平均（3.21±1.26）年。舒張性心力衰竭（diastolic heart failure, DHF） 組 46 例 （LVEF＞45%），男25 例，女11 例；年齡29～81 歲，平均（64.79±12.02）歲；病程 1～5 年，平均（3.24±1.25）年。選擇同期參加體檢的30 例健康志愿者作為對(duì)照組，其中男21 例，女9 例；年齡29～80 歲，平均（64.2±11.4）歲。所有志愿者無(wú)心臟病以及高血壓病史，心電圖排除心臟疾病。三組的患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

①胱抑素C 和NT-proBNP 檢測(cè)：患者入院當(dāng)天采集空腹血3 ml，肝素抗凝，4℃3 000 rpm 分離血清，置于-80℃冰箱凍存，備用。膠乳免疫比濁法測(cè)定血清胱抑素C（cystatin C, CysC）水平，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清NT-proBNP 水平。②QRS 波時(shí)限檢測(cè)：采用標(biāo)準(zhǔn)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，選擇最早QRS 波起點(diǎn)到最晚QRS 波終點(diǎn)間距。③心功能指標(biāo)檢測(cè)：Vivid 7 型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)GE 公司）進(jìn)行心臟彩超檢測(cè)，包括LVEDD 和LVEF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT-proBNP和心功能指標(biāo)比較

NT-proBNP、LVEDD、LVEF 整體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其中SHF 組和DHF組的NT-proBNP、LVEDD 明顯高于對(duì)照組，而LVEF 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； SHF 組 NT-proBNP、 LVEDD 明 顯 高 于DHF 組，而LVEF 低于DHF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CysC和QRS波時(shí)限比較

CysC 整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），QRS 波時(shí)限整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中 SHF 組和 DHF 組的 CysC 和 QRS波時(shí)限明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SHF 組 CysC 和 QRS 波時(shí)限明顯高于 DHF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 心功能分級(jí)對(duì)CysC和QRS波時(shí)限的影響

CysC 整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），QRS 波時(shí)限整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的 CysC 和 QRS 波時(shí)限明顯低于Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ級(jí)CysC 和QRS 波時(shí)限明顯低于Ⅲ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示，CysC 與NT-proBNP、LVEDD、QRS 波時(shí)限呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與LVEF 呈負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表1 NT-proBNP 和心功能指標(biāo)比較 （）

表1 NT-proBNP 和心功能指標(biāo)比較 （）

注：1）與對(duì)照組比較，P ＜0.01；2）與 DHF 組比較，P ＜0.01。

組別SHF組DHF組對(duì)照組F值P值LVEF/%39.25±5.361)2)59.25±5.781)67.46±3.27 300.312 0.009例數(shù)41 46 30 NT-proBNP/(pg/ml)1 238.46±48.161)2)672.14±38.271)41.12±9.26 612.437 0.003 LVEDD/mm 57.29±1.321)2)51.28±1.371)46.86±1.12 577.698 0.012

表2 CysC 和 QRS 波時(shí)限比較 （）

表2 CysC 和 QRS 波時(shí)限比較 （）

注：1）與對(duì)照組比較，P ＜0.01；2）與 DHF 組比較，P ＜0.01。

組別SHF組DHF組對(duì)照組F值P值QRS波時(shí)限/ms 131.28±18.381)2)116.28±15.481)67.37±12.47 148.041 0.015例數(shù)41 46 30 CysC/(mg/L)1.79±0.381)2)1.42±0.271)0.71±0.14 120.946 0.002

表3 心功能分級(jí)對(duì)CysC 和QRS 波時(shí)限的影響 （）

表3 心功能分級(jí)對(duì)CysC 和QRS 波時(shí)限的影響 （）

注：1）與Ⅳ級(jí)比較，P ＜0.01；2）與Ⅲ級(jí)比較，P ＜0.01。

分級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)F值P值QRS波時(shí)限/ms 107.26±21.591)2)129.47±23.561)142.28±18.37 24.313 0.012例數(shù)31 27 29 CysC/(mg/L)1.21±0.211)2)1.64±0.331)1.87±0.39 47.185 0.007

表4 相關(guān)性分析 r（P）

3 討論

QRS 波時(shí)限與左右心室的除極能力密切相關(guān)，同時(shí)還與心肌病變程度存在一定的聯(lián)系，并且能反應(yīng)左、右心室心肌細(xì)胞的去極化時(shí)間。心力衰竭患者常伴有一定程度的心肌缺血、缺氧，從而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，嚴(yán)重時(shí)患者的心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死，部分患者產(chǎn)生間質(zhì)增生和心室重構(gòu)，心肌電傳導(dǎo)速度明顯下降，并表現(xiàn)出明顯的QRS波時(shí)限延長(zhǎng)［6］。仇曉敏等［7］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心力衰竭患者LVEDD 和QRS 波時(shí)限明顯高于健康對(duì)照組，其中QRS 波時(shí)限伴隨心功能分級(jí)水平的增加明顯升高。齊建偉等［8］研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的QRS 波時(shí)限明顯增加，不同水平QRS波時(shí)限的患者左心室射血分?jǐn)?shù)也明顯不同。本研究中，SHF 組和DHF 組的QRS 波時(shí)限明顯高于健康對(duì)照組。隨著心功能分級(jí)的增加，QRS 波時(shí)限值增加明顯，Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)的QRS 波時(shí)限明顯低于Ⅳ級(jí)，Ⅱ級(jí)QRS 波時(shí)限明顯低于Ⅲ級(jí)；與NT-proBNP、LVEDD 呈正相關(guān)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)。其原因可能是心功能分級(jí)越高，心肌損傷越嚴(yán)重，心室重構(gòu)加重，室壁應(yīng)力也發(fā)生改變，導(dǎo)致心肌缺血更加嚴(yán)重，心肌傳導(dǎo)速度明顯下降，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)。這也間接說(shuō)明QRS 波時(shí)限可以為心力衰竭的診斷提供診斷依據(jù)。

胱抑素C 為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，主要通過(guò)腎臟吸收分解，能反映患者的腎功能。而心力衰竭的復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制可能對(duì)腎功能產(chǎn)生損傷，因此，胱抑素C 可能與心力衰竭存在一定的聯(lián)系［9］。有學(xué)者認(rèn)為，胱抑素C 可以減少?gòu)椥岳w維的損傷，誘導(dǎo)膠原蛋白降解，促進(jìn)心室重構(gòu)。同時(shí)胱抑素C 還可能參與了氧化應(yīng)激，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，并能通過(guò)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加速心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展［10］。但各研究由于受到諸多因素影響，對(duì)于評(píng)價(jià)心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后說(shuō)法不一，還需進(jìn)一步證實(shí)。本研究中，SHF 組和DHF 組的CysC 明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明CysC 是心力衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與患者的嚴(yán)重程度相關(guān)。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)隨著心功能分級(jí)的增加，CysC 增加明顯，并與NT-proBNP、LVEDD 呈正相關(guān)，與LVEF 呈負(fù)相關(guān)。這些都說(shuō)明CysC 可能參與了心力衰竭的發(fā)生，其可能并不是直接參與心力衰竭的發(fā)生，而是通過(guò)對(duì)心肌的損傷，促進(jìn)心力衰竭和心室重構(gòu)，從而反映患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后。本研究通過(guò)相關(guān)性分析還顯示，CysC 與QRS 波時(shí)限正相關(guān)，可能是CysC 促進(jìn)心肌損傷，加速心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展，促進(jìn)心室重構(gòu)并造成心肌缺血、心肌凋亡、心肌梗死等，進(jìn)一步影響患者的心肌細(xì)胞的機(jī)械特性；嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致電生理發(fā)生改變，心肌傳導(dǎo)能力下降，并導(dǎo)致QRS 波時(shí)限延長(zhǎng)。

綜上所述，CysC 參與了心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展，并與QRS 波時(shí)限存在一定的聯(lián)系，能反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，兩者聯(lián)合檢測(cè)可作為評(píng)價(jià)心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，值得臨床推廣。