蘇恩場，焦小平

（1.河南省商水縣婦幼保健計劃生育服務中心 普外科，河南 周口 466100；2.鄭州人民醫(yī)院 普外二科，河南 鄭州 450003）

膽囊結石屬于肝膽外科病癥，在我國的發(fā)病率超過10%，且仍在不斷上升，對患者健康及生活質量均具有較大影響［1］。既往，臨床上多通過開腹膽囊切除手術進行治療，雖可有效切除病灶，獲得較為理想的治療效果，但對機體造成的創(chuàng)傷較大，且易增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險［2］。因此，需尋找更為有效的治療方法。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的快速發(fā)展、臨床上對膽囊生理功能與切除膽囊后對機體影響相關研究的深入，微創(chuàng)保膽取石術在臨床上得到更為廣泛的應用，并憑借其創(chuàng)傷小、患者出血量少及術后恢復快等優(yōu)勢逐漸成為膽囊結石治療的重要方法［3］。本研究進一步探討內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術對膽囊結石患者胃腸功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2017 年 1 月至 2018 年 11 月本院 64 例膽囊結石患者，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=32）與對照組（n=32）。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。觀察組男15 例，女17 例；年齡 33～67 歲 ， 平 均 （43.63±7.64） 歲 ； 病 程2～5 年，平均（3.17±0.24）年。對照組男 14 例，女 18 例；年齡 34～69 歲，平均（43.71±7.69）歲；病程2～5 年，平均（3.21±0.28）年。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 入選標準

納入標準：滿足《腹部外科診斷和鑒別診斷學》［4］相關診斷標準，且經(jīng)B 超檢查確診，患者膽囊壁厚度不超過0.4 cm，膽囊收縮功能佳，無膽囊萎縮。排除標準：①合并嚴重凝血功能障礙、急性膽囊炎、膽總管結石、心肝肺功能障礙以及急性膽囊炎；②存在上腹部手術既往史。

1.3 方法

對照組接受腹腔鏡膽囊切除術，取平臥體位，給予氣管插管全麻，在劍突下、右鎖骨中線肋緣以及臍下緣做切口，制作二氧化碳氣腹，并將氣腹壓力保持在1.33～1.60 kPa，接著更換為頭高腳低左側傾斜仰臥位，待實施腹腔操作時，需注意首先游離肝十二指腸韌帶，之后解剖膽囊前后三角，以充分暴露膽總管以及膽囊動脈，并通過可吸收夾進行夾閉處理，再對膽囊進行順行剝除處理，分層縫合切口。觀察組給予內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術，予以全身麻醉，在患者臍下作10 mm 橫切口，安置氣腹針之后制作氣腹，等到腹腔壓力至12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時安置套管針，置入腹腔鏡，對盆腔、腹腔情況進行觀察，明確膽囊位置、形態(tài)、大小及與周圍組織的粘連情況，于肋緣下距膽囊底最短距離處作15 mm 長的切口，安置10 mm 長的套管針，鉗夾膽囊底部，將其提至患者體外，除去氣腹，把膽囊底部縫在切口上方，將膽囊切開，依據(jù)結石大小確定切口長短，安置纖維膽道鏡，通過0.9% 氯化鈉溶液進行沖洗，把膽汁吸出，確保結石暴露充分，在纖維膽道鏡支持下借助取石網(wǎng)籃將膽囊中的結石取出，并對膽囊黏膜表面上膽泥等進行清除，保證膽囊引流順暢，對膽囊切口進行縫合，之后再把膽囊放到腹腔中，對腹腔內(nèi)有無膽漏及出血情況進行觀察，待膽囊管口位置膽汁流入后將膽道鏡退出，再次沖洗腹腔，將腹腔鏡退出，最后對切口進行縫合。

1.4 評價指標

①記錄兩組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間以及首次排便時間；②記錄兩組腸胃不適、切口血腫以及切口脂肪液化發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分率和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用非獨立樣本t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃腸功能比較

觀察組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間以及首次排便時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組胃腸功能比較 （,h）

表1 兩組胃腸功能比較 （,h）

組別值對照組觀察組t值P值例數(shù)32 32首次肛門排氣時間39.12±7.65 28.53±5.94 6.185 0.000腸鳴音恢復時間21.25±5.91 15.32±5.57 4.131 0.000首次排便時間54.11±9.06 43.75±7.84 4.891 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

膽囊結石的出現(xiàn)與遺傳、飲食等多種因素均存在相關性，患者若未能及時解除梗阻，就會促使囊內(nèi)壓持續(xù)加大，炎癥持續(xù)進展，并在缺血、感染及擴張作用下出現(xiàn)病理變化［5］。目前，臨床上主要通過手術治療對膽囊結石進行干預，但對保留或直接切除膽囊還存在一定爭議。基于膽囊作為重要的消化及免疫器官，在濃縮、儲存膽汁中具有重要作用，手術切除后，可引發(fā)消化不良、腹脹腹瀉、反流性胃炎等病理、生理變化，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，導致臨床上對保膽治療的關注度不斷提高。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術可在直視下對膽囊結石及息肉等進行清除，其手術切口小，所造成的膽道系統(tǒng)損傷小，可保留膽囊，維護其正常的生理功能，維持膽道系統(tǒng)的完整性，更易于為患者所接受。本研究結果顯示，觀察組首次肛門排氣時間、腸鳴音恢復時間以及首次排便時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，提示較對照組，進行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術治療對患者胃腸功能的改善效果更佳，同時利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證手術療效的實現(xiàn)，更好地維護患者健康。究其原因：腹腔鏡膽囊切除雖創(chuàng)傷較小，但術中對膽囊或膽囊管的牽拉、夾閉，可破壞胃腸道、大網(wǎng)膜、肝等副交感及交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，在一定程度上引發(fā)胃腸道功能異常［6］。而內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術可完整保留膽囊，其對維持正常的人體膽道結構，確保膽囊排泄、存儲及濃縮功能正常，維護人體正常生理功能，促進術后患者消化功能改善，加快胃腸功能的恢復具有重要作用［7］。此外，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術對患者膽管周圍組織及器官的損傷較小，還可減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。值得一提的是，該術式在膽道鏡支持下予以操作，能夠避免手術盲區(qū)的出現(xiàn)，方便術者對膽囊、內(nèi)壁、膽內(nèi)情況進行有效觀察，進而取凈結石；同時還可減少對膽囊黏膜的損傷，降低病情復發(fā)幾率。但需嚴格把握手術適應證，在患者膽囊功能基本正常，或者未出現(xiàn)膽囊管結石嵌頓且無癥狀/癥狀輕微，或者膽囊功能未全部喪失且存在強烈保膽意愿等條件下方可實施［8］。

綜上所述，針對膽囊結石患者，予以內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術治療可明顯加快胃腸功能恢復，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。