朱 靚，鮑 臻，李 軍

(空軍軍醫(yī)大學(xué)：A.衛(wèi)生事業(yè)管理和醫(yī)學(xué)教育教研室；B.西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032)

八年制醫(yī)學(xué)教育是在充分發(fā)揮綜合大學(xué)教學(xué)、科研優(yōu)勢的前提下，培養(yǎng)具有臨床思維和實踐能力的新型醫(yī)學(xué)人才的高等教育模式[1]。其目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生不僅具備扎實理論知識和較強臨床實踐能力，同時擁有廣博的人文社會和自然科學(xué)知識[2]。但在針對八年制醫(yī)學(xué)生的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)行八年制醫(yī)學(xué)教育模式仍存在以下問題：①目前主流依然為傳統(tǒng)教學(xué)模式，即仍采取以內(nèi)容為導(dǎo)向的授課法。在教學(xué)中更注重掌握知識點，并未強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生獨立解決復(fù)雜臨床問題和科研探索的能力；②現(xiàn)行教學(xué)模式普遍缺乏對溝通能力和團隊協(xié)作能力的培訓(xùn)。畢業(yè)生醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)扎實，臨床實踐能力較強，但交流、溝通及人際交往能力往往較差[3]，因此有必要探索更加合理、高效的教學(xué)模式。

CDIO(Conceive、Design、Implement、Operate，CDIO)是瑞典國家高教署聯(lián)合瑞典皇家工學(xué)院、麻省理工學(xué)院等四所高校，共同研創(chuàng)的先進教學(xué)模式，是國際工程教育改革的最新成果[4]。CDIO教育模式以產(chǎn)品(項目)的整個生命周期，即“構(gòu)思(Conceive)-設(shè)計(Design)-實現(xiàn)(Implement)-運作(Operate)”為載體，讓學(xué)生在實踐應(yīng)用與理論知識相結(jié)合的教學(xué)情境下，主動與課程間產(chǎn)生有機聯(lián)系的學(xué)習(xí)方式[5]。因其核心教育理念和教學(xué)方法是“做中學(xué)”和“基于項目的學(xué)習(xí)”[6]，因此，CDIO教育模式也同樣適用于創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，目前已逐漸應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中，以期提高醫(yī)學(xué)生的職業(yè)技術(shù)水平、人際交往和團隊協(xié)作能力。

元認知是弗拉維爾于20世紀70年代提出的一個概念，又稱為反審認知、超認知等。元認知策略是學(xué)生對整個學(xué)習(xí)過程有效監(jiān)視及控制的策略，具體指學(xué)習(xí)者監(jiān)控、控制學(xué)習(xí)信息的流程，并指導(dǎo)認知的過程，包括計劃策略、監(jiān)控策略(注意策略)和調(diào)節(jié)策略[7]。學(xué)生可在對學(xué)習(xí)認知的基礎(chǔ)上，進行自我反思，并在此過程中不斷獲取知識、調(diào)整學(xué)習(xí)方法，達成學(xué)習(xí)目的[8]。元認知教學(xué)一般包括元認知知識教學(xué)、元認知體驗積累和元認知監(jiān)控能力培訓(xùn)三個部分，該策略能有效提升醫(yī)學(xué)生自我學(xué)習(xí)和獨立思維能力，是教學(xué)設(shè)計中不可或缺的組成部分[9]。

空軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理和醫(yī)學(xué)教育教研室高教課題組，為提高八年制醫(yī)學(xué)生臨床思維、自主學(xué)習(xí)和團隊溝通能力，在詳細分析了CDIO教學(xué)模式和元認知教學(xué)理論的可行性后，以《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程為例，利用現(xiàn)行教材，分別從微觀研究項目設(shè)計和宏觀課程體系分析兩方面，將基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式及方法應(yīng)用其中。這是繼PBL和CBL教學(xué)法之后又一行之有效的新的教學(xué)模式?，F(xiàn)將具體經(jīng)驗方法介紹如下:

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象及教材選擇

于2018年9～12月，選取我校2016級臨床及口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生32人。按培養(yǎng)計劃，在接受2年基礎(chǔ)知識教育后，該批學(xué)生將于2018學(xué)年秋季學(xué)期開始正式接受醫(yī)學(xué)理論知識學(xué)習(xí)?！夺t(yī)學(xué)導(dǎo)論》(文歷陽主編，人民衛(wèi)生出版社)是第一學(xué)年的必修科之一，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)教育的起源和發(fā)展，醫(yī)學(xué)生的知識能力結(jié)構(gòu)和醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的特點與策略，醫(yī)患溝通技巧、中國衛(wèi)生國情等內(nèi)容。按照以元認知策略為基礎(chǔ)的CDIO教學(xué)模式的要求重新編制教學(xué)大綱，細化教學(xué)方案，設(shè)計研究項目，由具備講師或以上職稱的專職教師授課。

1.2 教學(xué)方法

以學(xué)生為中心，根據(jù)“案例引導(dǎo)、項目驅(qū)動”的原則，組織學(xué)生參與研究性學(xué)習(xí)項目。具體方法是先對學(xué)生進行分組，不同學(xué)習(xí)小組抽取不同研究項目；以元認知策略為導(dǎo)向，根據(jù)開展醫(yī)學(xué)活動的思路和方法，通過小組成員分工合作，完成研究項目從構(gòu)思、設(shè)計、實施到運行的全過程。授課教師根據(jù)《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》的教學(xué)內(nèi)容和課時計劃，在講授知識點的基礎(chǔ)上設(shè)計若干研究項目，通過布置大作業(yè)，開設(shè)討論課等教學(xué)形式，完成研究項目，重點考察學(xué)生的科研思維和臨床思維能力；教師只起到教學(xué)向?qū)У淖饔?，學(xué)生作為課堂主體，在學(xué)習(xí)小組中通過分工合作，在圍繞主題展開討論和探索性研究的同時學(xué)習(xí)理論知識。實施流程見圖1：

圖1 基于元認知策略的CDIO教育模式實施流程圖

具體步驟如下：①教學(xué)內(nèi)容項目化。結(jié)合元認知策略和CDIO教學(xué)模式，將教學(xué)內(nèi)容細化為不同的研究項目，教師以典型情景項目為核心，根據(jù)課程特點，認真梳理教材內(nèi)容、雜糅醫(yī)療行業(yè)發(fā)展前沿問題，將教學(xué)內(nèi)容重新組合為“八個模塊，26個情景項目”，以學(xué)生為中心，以元認知為導(dǎo)向，組織學(xué)生在分工合作的基礎(chǔ)上，參與項目研究，從而提升教學(xué)質(zhì)量。②教學(xué)設(shè)計精細化。教師精心設(shè)計研究項目，提前發(fā)給學(xué)生讓其預(yù)習(xí)，幫助其積累元認知體驗；布置課程研究項目，讓學(xué)生對研究項目展開討論；同時預(yù)設(shè)不同教學(xué)情景及設(shè)計相應(yīng)教學(xué)方法，以適應(yīng)不同學(xué)生的具體情況；提供多媒體學(xué)習(xí)方式和資料，引導(dǎo)學(xué)生“主動構(gòu)思、主動設(shè)計、主動開展”項目的研究和運行。③研究學(xué)習(xí)團隊化。采用分組教學(xué)的方式，激發(fā)學(xué)生以學(xué)習(xí)團隊形式，積極自主學(xué)習(xí)。鼓勵學(xué)生主動構(gòu)思和反思；通過“以自我導(dǎo)向”進行“自我激勵”，使其在團隊合作中獲得認知，培養(yǎng)其自主合作和探索能力；同時訓(xùn)練學(xué)生的元認知自我監(jiān)控能力。不斷提醒學(xué)生在研究過程中監(jiān)視自己，是否有更好的方法去思考問題。要求學(xué)生實施自我控制時，若方法不得當，就開始控制，更換新方法去思考。④結(jié)果反饋及時化。在教學(xué)過程中增加了教學(xué)反饋環(huán)節(jié)，教師通過反饋及時掌握各小組研究進度情況，并給予相關(guān)的幫助和指導(dǎo)，并特別對學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生加強溝通和指導(dǎo)，幫助其克服在研究過程中遇到的困難，保證每個學(xué)生都能在學(xué)習(xí)中體驗到項目研究和團隊合作的樂趣。⑤考核評估過程化。課程成績的取得，是教師通過綜合考察學(xué)生是否完成研究各環(huán)節(jié)并達到各環(huán)節(jié)相應(yīng)要求而給出的。CDIO教學(xué)模式的培養(yǎng)大綱將學(xué)生應(yīng)具備的能力分為專業(yè)理論知識能力、個人實踐能力、團隊合作與溝通能力以及思維與系統(tǒng)能力四個層面，該模式注重理論學(xué)習(xí)與實踐操作的結(jié)合[10]。教師在每個教學(xué)環(huán)節(jié)實施后，圍繞這四個能力目標對學(xué)生進行評估和考核，并進行評估后反饋，以確保教學(xué)的質(zhì)量和實效。課程結(jié)束后，為了深入評價基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式的教學(xué)效果并了解存在的問題，教學(xué)組采用我校自制的《課堂教學(xué)質(zhì)量與效果評價表》，對學(xué)生進行問卷調(diào)查。綜合分析學(xué)校教學(xué)組專家聽課意見及課堂教學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果，深入了解學(xué)生對授課教師、教學(xué)效果和形式、知識傳達及掌握情況等方面是否滿意。之后量化調(diào)查結(jié)果，與2015級八年制醫(yī)學(xué)生在《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程授課后，接受問卷調(diào)查的結(jié)果進行比較、討論。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

32名學(xué)員均通過考核，總合格率為100%。本研究共發(fā)放《課堂教學(xué)質(zhì)量與效果評價表》32份。結(jié)果表明：學(xué)生綜合評分為(96.235±3.4)分，此結(jié)果與2015級30名八年制醫(yī)學(xué)生的《評價表》評分(88.613±3.4)比較，進步比較明顯(P<0.01)。學(xué)生普遍認為，基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式新穎，教學(xué)內(nèi)容與目前醫(yī)學(xué)前沿研究聯(lián)系緊密，適用于在這種理論性較強的課程教學(xué)中應(yīng)用；學(xué)生通過對情景項目地深入研究和教師的理論講解，能迅速、準確地掌握知識點，有效提高了其臨床思維能力；同時加深了其對大衛(wèi)生觀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的認識和了解，加強了他們自主解決復(fù)雜問題的能力和創(chuàng)新能力；學(xué)生通過團隊交流合作，也增強了其團隊溝通能力，對日后參加臨床工作具有重要意義。

3 討論

3.1 基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式提升了醫(yī)學(xué)生的思維水平和能力

基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式在吸取了元認知策略的優(yōu)點的基礎(chǔ)上,幫助學(xué)生克服學(xué)習(xí)不夠深入、易偏離主題的缺點；從橫向、縱向兩方面展開學(xué)習(xí)，擴大知識面的同時深入學(xué)習(xí)。這種教學(xué)模式提高了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了其臨床思維能力。傳統(tǒng)教學(xué)模式中，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣進行“無聲思考”[11]，以教師為中心，以理論傳達的形式向?qū)W生灌輸醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，但在基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式中，教學(xué)轉(zhuǎn)為“出聲思維”。教師不再是教學(xué)主體，而只是起到引導(dǎo)作用，在以學(xué)生為主體的課堂中，幫助學(xué)生自主研究，呈現(xiàn)自己的思維過程，盡可能地使“思維過程可視化”，達到訓(xùn)練學(xué)生臨床思維能力的目的。

3.2 基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式提高了醫(yī)學(xué)生解決問題的能力

新的教學(xué)模式需要教師根據(jù)課程內(nèi)容，精心設(shè)計研究項目，使得每一個研究項目都能由學(xué)習(xí)小組自行研究完成，能有效鍛煉醫(yī)學(xué)生解決問題的能力。國外教育界通過對元認知知識、體驗和調(diào)節(jié)策略的訓(xùn)練和教學(xué)，培養(yǎng)能夠在變化情境中成功解決問題，并能夠終生學(xué)習(xí)的優(yōu)秀思想者[12]。本研究也表明，元認知水平較高的醫(yī)學(xué)生，在團隊中往往承擔(dān)組長的職責(zé)，負責(zé)全面統(tǒng)籌解決問題，其問題解決能力也相對較高。另外，通過元認知能力的訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生對自身的學(xué)習(xí)特點有了更進一步認識，包括個體認知水平、學(xué)習(xí)風(fēng)格、學(xué)習(xí)效率等，能全面了解自己的優(yōu)勢和不足，從而揚長避短，在團隊中更好地發(fā)揮個體作用，并在此基礎(chǔ)上更好地指導(dǎo)自我學(xué)習(xí)。

3.3 基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式增強了醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機

本研究發(fā)現(xiàn)，新的教學(xué)模式能夠有效增強教師和學(xué)生間的溝通，以學(xué)生為主體，促進個體學(xué)習(xí)效率，使原本沉悶的理論授課課堂變得活躍和靈活。另外，該教學(xué)模式還可以有效緩解學(xué)生的課業(yè)負擔(dān)，一旦學(xué)生掌握了這種教學(xué)模式的基本學(xué)習(xí)方法和策略，會有意識地鍛煉自己的思維方式和能力，使得《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》課程教學(xué)達到事半功倍的效果。

3.4 基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式，加強了醫(yī)學(xué)生團隊合作的能力

醫(yī)學(xué)生團隊合作能力是醫(yī)學(xué)生通過在理論學(xué)習(xí)和實踐中所表現(xiàn)出來的與他人相互配合、協(xié)調(diào)行動以實現(xiàn)共同目標的一種能力，它是醫(yī)學(xué)生未來從事臨床工作必須具有的職業(yè)素養(yǎng)[13]。在基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式中，每一個研究項目都需要小組里每一個學(xué)生通力配合才能完成，每個人的任務(wù)和責(zé)任都明確而清晰。所以要求教師在設(shè)計研究項目時，掌握學(xué)生所具備的基礎(chǔ)知識，充分了解并評估學(xué)生已有的知識體系程度和相關(guān)能力，保證良好的教學(xué)效果，使得學(xué)生在共同研究項目中，互相幫助，取長補短，探討學(xué)習(xí)策略和技巧，創(chuàng)造出合作學(xué)習(xí)而不是競爭學(xué)習(xí)的文化氛圍，進而有效促進了學(xué)生的組織能力和團隊合作能力。

通過此次基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式探索研究，筆者所在的教學(xué)組設(shè)計了一套較為完整的、適用于臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)培養(yǎng)目標和要求的、具有較高實踐性的教學(xué)方案和流程。但是，在本次教學(xué)實踐改革中，也存在一些需要注意的問題和改進的方面。由于每個學(xué)生綜合能力不同，其學(xué)習(xí)效果也存有差距。有個別學(xué)生始終不適應(yīng)這種探索型的教學(xué)模式，被動學(xué)習(xí)，表現(xiàn)為研究工作不積極，拖了小組的后腿；有些學(xué)生則不能自始至終的用元認知的方法監(jiān)控思維過程，始終無法真正融入項目研究中，并產(chǎn)生焦躁情緒。此時需要授課教師有充分的耐心，幫助學(xué)生分析產(chǎn)生問題的原因，反復(fù)提醒學(xué)生堅持使用元認知監(jiān)控思維，并要求他們記錄每次情景項目討論學(xué)習(xí)中無法使用元認知思考問題的次數(shù)。在今后的教學(xué)實踐改革中，授課教師要在學(xué)生自由分組的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮組織協(xié)調(diào)作用，根據(jù)不同學(xué)生能力特點進行組間微調(diào)[14]，均衡組間綜合實力，才能充分發(fā)揮學(xué)生各自優(yōu)勢，促進學(xué)生間取長補短、互相監(jiān)督學(xué)習(xí)，從而更好地推進和完善基于元認知策略的CDIO教學(xué)模式，為提高八年制醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生做出更加積極有效的實踐與探索。