吳殿君 劉佳麗 周曉菲 郭昌明 曹永國

摘要：為了進一步探討問題導向性教學法（Problem-based learning，PBL）聯合案例導向性教學法（Case-based learning，CBL）在獸醫(yī)產科學教學中的應用效果，文章選取母犬生殖系統(tǒng)常見疾病為內容，以母犬子宮積液為案例，并針對這一案例提出問題進行課堂教學。結果表明，PBL聯合CBL能明顯激發(fā)學生學習獸醫(yī)產科學的積極性和主動性，較好地培養(yǎng)學生分析臨床常見問題和解決臨床實際問題的能力，同時提高了學生的獸醫(yī)臨床思維能力。

關鍵詞：獸醫(yī)產科學;PBL;CBL;教學改革

中圖分類號：G712? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1007-273X（2019）10-0043-02

《獸醫(yī)產科學》是動物醫(yī)學專業(yè)臨床骨干課程之一，是動物醫(yī)學專業(yè)臨床病理學聯系臨床診療重要的橋梁課程，通過《獸醫(yī)產科學》的教授能夠更好地培養(yǎng)動物醫(yī)學專業(yè)學生診斷疾病所必備的臨床思維能力。其中以結合案例討論為特點的問題導向性教學法和以提出問題引發(fā)思考的問題導向性教學法在提高醫(yī)學專業(yè)學生的臨床診療能力方面都具有重要和積極的作用[1]。吉林大學動物醫(yī)學專業(yè)的獸醫(yī)產科學教研室在犬貓生殖系統(tǒng)疾病的實驗教學過程中，大部分內容采用了在傳統(tǒng)教學模式基礎上增加以問題為導向（Problem-based learning，PBL）和以案例為導向（Case-based learning，CBL）的討論式教學模式。本文以母犬子宮積液為案例提問引發(fā)學生探索能力，現對該討論式教學模式的實施情況進行歸納總結，探討其對樹立和提高動物醫(yī)學專業(yè)學生的獸醫(yī)診療思維方式方面所起到的作用。

1? CBL 聯合PBL教學的理論基礎

傳統(tǒng)式教學是教師通過講授的方式將理論知識傳授給學生，此過程中學生處于被動學習的位置[2，3]。比較傳統(tǒng)式的教學，善于運用各種教學手段且注重學生主體地位的多元化教學模式，將以“教”為主的教學模式向“學教并重”模式進行轉化去激發(fā)學生作為本體的主動性，有益于本體綜合能力的培養(yǎng)[4]。

問題導向性學習法（PBL）的核心是以學生為中心，以分組討論為其主要形式的教學模式，強調從問題開始引導，鼓勵學生通過各種途徑和方法去查閱和掌握知識，并應用所掌握的相關知識去分析和解決實際問題，達到教學目標[5]。以問題為導向的PBL教學方法能夠激勵學生探索課本以外的知識，引領學生建立和應用發(fā)散性思維去討論和解決問題。

案例導向性教學法（CBL）是以學科中典型的實際案例或病例為先導，以解決應用問題為教學目標，以學生為教學法的主體，整個過程是以教師為主導的一種討論式教學方法。CBL教學法注重理論聯系實踐、基礎聯系臨床，學生自主去探索未知知識。

我們嘗試將PBL聯合CBL在獸醫(yī)產科學中應用可以互相滲透、取長補短。教學過程中以問題導向型教學法（PBL）和病例導向型教學法（CBL）聯合應用以彌補它們單純應用模式的不足或缺陷[6]。

2? PBL聯合CBL教學法實施步驟

2.1? 分組討論（用時30 min）

該教學模式的第一步是組織學生組建討論小組。授課對象的實驗班人數為30人以內，5人一組，隨機分組。每節(jié)實驗課前，每組選出一名組長（輪流擔任），以鍛煉學生的組織協調能力、歸納總結能力、語言表達能力。然后學生利用教材、中英文文獻、網絡資源等渠道進行自主學習，全面掌握犬生殖系統(tǒng)疾病相關理論知識。每位學生獨立完成討論提綱，以便于課上進行組內討論，每位學生都要闡述自己的觀點。

2.2? 總結匯報（用時30 min）

各小組長宣讀本小組經討論后的病例總結，特別鼓勵學生采用多媒體幻燈片結合板書的形式進行匯報。

2.3? 教師點評（用時10 min）

教師根據各組討論情況，從密切相關的知識點、內容、存在問題等方面進行總結，啟發(fā)學生獨立思考并鼓勵學生們積極發(fā)言營造良好的探討氛圍。

2.4? 知識擴展（用時10 min）

教師根據臨床病例特別是典型病例進行舉例分析，向學生講解相關檢測指標在疾病治療過程中的重要性。

3? 具體實施

以母犬生殖系統(tǒng)常發(fā)疾病中的子宮積液為案例，針對該病例設置相應的導向性問題，然后讓學生結合犬生殖系統(tǒng)疾病章節(jié)中關于發(fā)病原因、病史調查、現病癥狀、臨床檢查、鑒別診斷、治療方法等內容進行小組討論，分析所舉案例中涉及的相關問題。

案例：京巴犬，雌，10歲，免疫驅蟲完全;主訴該犬最近3 d有拉稀，犬外陰部流出暗紅膿性液體已有一周，經過其他診所采取抗菌消炎等治療無效果，頻繁排尿，尿量少，排便次數多且便形稀軟，在排尿時也會有少量血流出;臨診檢查：體溫38.4 ℃，結膜潮紅，該犬BCS=4.5，腹部脹滿，觸診腹部摸不到明顯異物，外陰部有膿性分泌物，犬有舔外陰部。

教師提出問題：該犬患有什么??？依據是什么？如何進一步確診？與該疾病有關的常見致病菌有哪些？此類疾病的繼發(fā)癥和并發(fā)癥有哪些？實驗室檢查需要關注哪幾方面的血液學檢查？如何進行治療？能否繼續(xù)采取保守治療？治療前后的注意事項有哪些？教師引導學生通過查閱進一步學習獸醫(yī)產科學相關的知識，如子宮全切手術的適應癥有哪些以及主要的技術要點等。此外，讓學生進行思考，為什么絕育犬的子宮殘端會積液？此犬手術傷口會流出液體的可能原因？如何鑒別？

學生對以上問題進行討論和歸納，并整理成稿。通過討論，大部分小組都能夠做出正確診斷：此犬患有子宮積液，依據為犬外陰流出暗紅膿液，為開放性子宮積液。進一步確診需要進行子宮超聲診斷，超聲檢查可見雙側或單側子宮角內可見低回聲暗區(qū)[7]。子宮積液的致病菌有大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和假單胞菌等。子宮積液的繼發(fā)癥和并發(fā)癥有膿毒敗血癥，酸中毒血癥，低蛋白血癥，貧血，腎功能衰竭，高或低血糖等。實驗室檢查需要關注血液學檢查項目包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質和凝血功能。

各討論小組針對患犬的致病原因進行討論，也達成共識。子宮積液在臨床上可見兩種類型：一種為開放性，可見分泌膿性或血色分泌物;另一種為閉鎖型的，腹圍異常膨大，未見明顯分泌物，可通過B超進行診斷。子宮全切手術的適應癥有：子宮蓄膿、子宮腫瘤、難產后引起的子宮破裂、絕育手術、子宮扭轉或脫出等。主要的技術要點包括：鉗夾固定要確實，切口需要在鉗夾處的外側留有余地，防止提起切除段子宮時止血鉗滑脫導致內容物涌出污染創(chuàng)口;切除段也必須在手術結束后進行鉗子松開操作，防止污染手術環(huán)境等要點。造成絕育犬的子宮殘端積液的主要原因是：術者在手術前不熟悉解剖，沒能將卵巢、子宮摘除干凈，可能實施二次手術治療。手術傷口會流出液體的可能原因包括：脂肪液化，組織滲出液，這其中組織液為清亮液體，而脂肪液化流出的為淺黃色油脂。

討論過程中，對于一些沒有學到的獸醫(yī)臨床知識，同學們也進行了探討和分析，例如什么是子宮扭轉以及子宮內膜炎的致病菌，有的學生則展示母犬卵巢子宮的正常解剖圖片和病理性卵巢子宮摘除術后的手術圖片。整個過程，大家仿佛置身于獸醫(yī)臨床病例會診的討論現場，這樣的討論有益于加深學生對內容的掌握程度。

教師針對其他組的討論結果和解答的依據提出問題，回答問題的順序為小組長先來回答，然后由同組其他同學來回答，再可由其他組的同學來回答。課程的最后環(huán)節(jié)，教師針對有異議的問題及各知識點進行比較全面的梳理和總結。

4? 分析與建議

本節(jié)課程以母犬子宮積液的病例為章節(jié)案例，以該病的發(fā)病原因、病史調查、現病癥狀、臨床檢查、鑒別診斷、治療方法等相關的問題為基礎，將章節(jié)理論知識與獸醫(yī)臨床實際相聯系，鍛煉了學生分析問題和解決問題的能力。此外，教改問卷調查結果也表明：該模式下的課堂病例討論授課有助于學生臨床思維能力的提高，絕大多數學生認為開展病例討論能夠更好地掌握學習內容。

基于臨床病例的教學法能讓學生在一種仿真性的獸醫(yī)臨床環(huán)境中進行學習和討論，有益于提高學生臨床診斷的思維能力。組內討論中，對每個問題的回答，同學們都能從患犬的病史、生活史、臨床體征、實驗室和影像學檢查結果來證明自己的觀點。

通過病例討論，學生將對案例的初步印象與習得的理論知識相聯系，不但使學生對理論知識有了更深層次的理解和鞏固，也使得學生在認知疾病的典型癥狀后提高了自身對臨床病例的分析與診療能力[8]。

另外，通過討論提出一些拓展性的問題，如肥胖的患犬腹部手術切口的切開與縫合需要注意哪些問題？術后護理和日常管理需要注意的事項有哪些？預防術前術后相關并發(fā)癥的發(fā)生，讓學生樹立要保持犬的健康必須堅持預防為主的理念、鼓勵動物主人建立健康的養(yǎng)犬方式同樣重要。

參考文獻：

[1] JOHNSON SM，FINUCANE PM.The emergence of problem-based learning in medical education[J].J Eval Clin Pract，2000，6（3）：281-291.

[2] 王青梅，趙? 革.國內外案例教學法研究綜述[J].寧波大學學報（教育科學版），2009，31（3）：7-11.

[3] 張? 彬，朱紹輝.結合臨床病例的CBL教學模式在普通外科臨床教學中的初步應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（5）：84-85.

[4] 朱小敏，謝? 琳，劉? 莛.PBL聯合CBL教學方法在眼科臨床見習教學中的應用體會[J].重慶醫(yī)學，2016，45（8）：1138-1140.

[5] 姚運紅，胡新榮，孫艷芹，等.混合型學習在病理教學中的應用模式探討及實踐[J].西北醫(yī)學教育，2012，20（6）：1213-1215.

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[7] 趙? 凱，田文儒，劉煥奇，等.超聲診斷技術在獸醫(yī)產科上的應用[J].黑龍江畜牧獸醫(yī)，2000（9）：39-40.

[8] 林春梅.病例討論教學法在產科教學中的應用[J].當代護士（?？瓢妫?010（4）：147-149.