孟慶童，黃 靖，李 源，周春芬，李旻露，方進博

(四川大學華西醫(yī)院：1.華西臨床醫(yī)學院護理系/華西護理學院；2.骨科；3.心理衛(wèi)生中心，成都610041)

隨著人口老齡化的發(fā)展,老年退行性心臟病變越來越常見,主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)已成為繼冠心病、高血壓之后的常見心臟疾病之一，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，2～3年內病死率高達50%～75%[1]。外科主動脈瓣置換術(SAVR)一直是重度AS患者的首選治療方案,但是近30%的AS患者因高齡、心功能差或合并癥等原因不耐受開胸手術或體外循環(huán)[2]。經導管主動脈瓣膜置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)因無需開胸，手術創(chuàng)面小，現(xiàn)已成為高齡高危癥狀性重度AS患者的替代治療方案[3-4]。TAVR作為一項引入國內的新興臨床技術,對TAVR后患者生活質量的研究甚少。COHEN等[5]認為社會支持對提高患者生活質量有著重要影響,本研究則調查AS患者TAVR后的生活質量現(xiàn)狀，并對社會支持與生活質量的相關性進行探討，旨在為改善患者術后生活質量提供思路，為臨床醫(yī)務人員采取針對性的護理措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)選取2012年4月至2017年4月在四川大學華西醫(yī)院心血管內科接受TAVR的術后患者為調查對象。納入標準：(1)病理診斷符合AS；(2)在本院接受TAVR的術后患者；(3)意識清楚、具備獨立的問卷理解能力；(4)了解自身病情，并且知情同意。排除標準：(1)存在精神疾病或意識障礙；(2)患有其他嚴重的內科系統(tǒng)疾病或中樞神經系統(tǒng)疾病而影響日常生活的患者；(3)由于各種原因無法電話隨訪者。本研究經患者知情同意并獲得本院倫理委員會許可，批準號為2016年審(314)號。

1.2 調查工具 (1)患者一般情況調查表：由研究者自行設計，包括性別、年齡、婚姻、文化程度、術前心功能、術后并發(fā)癥、術后時間等條目；(2)社會支持評定量表(SSRS)：共10個條目，包括客觀支持、主觀支持及對社會支持的利用3個維度，客觀支持(條目2、6、7)得分為1～22分，主觀支持(條目1、3、4、5)得分8～32分，社會支持利用(條目8、9、10)得分為3～12分，量表滿分66分。總分及各維度得分越高表示患者的社會支持程度越高[6]。(3)中國心血管病患者生活質量評定問卷(CQQC)：為國內第1個針對心血管疾病患者生活質量測定的特異性量表，能更好地反映特定治療帶來的細微變化，共包括24個條目，分為體力、病情、一般生活功能、社會心理功能、工作活動狀況六個維度，問卷得分范圍為0～154分，得分越高，表明患者生活質量越好，該量表Cronbach′s α為0.91[7]。

1.3 調查方法 患者的姓名、性別、年齡、婚姻、文化程度、術前心功能、術后時間、術后并發(fā)癥通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)獲得，患者的社會支持和生活質量通過電話隨訪獲得。隨訪前進行預實驗，隨訪時間控制在20

min內，所有患者均通過電話隨訪的方式進行調查，資料收集者用無暗示性的語言將問卷條目逐條口述給患者，患者反饋答案后，研究人員記錄。

2 結 果

2.1 TAVR后患者一般資料 本研究共發(fā)放問卷139份，回收有效問卷139份，有效回收率為100%。其中男75例(54.0%)，平均年齡(75.16±6.62)歲，有配偶者114例(82.0%)。患者均有不同種類的醫(yī)療保險，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險76例(54.7%)。文化程度：文盲25例(13.0%)，小學/初中69例(49.6%)，高中/中專36例(25.9%)。術前紐約心功能分級：Ⅰ、Ⅱ級53例(38.1%)，Ⅲ級71例(51.1%)，Ⅳ級15例(10.8%)。未發(fā)生手術并發(fā)癥95例(68.3%)；術后時間介于3～45個月，12個月以內44例(31.7%)，13～36個月82例(59.0%)，36個月以上13例(9.3%)。

2.2 生活質量、社會支持得分情況 本研究患者生活質量總分平均為(78.76±16.52)分，社會支持總分平均為(36.38±6.36)分。見表1。

表1 患者生活質量、社會支持得分情況(分)

2.3 社會支持與生活質量的相關性分析 相關性分析顯示社會支持總分與生活質量總分及除體力狀況外的各維度得分均呈正相關(P<0.05)；主觀支持得分與生活質量總分及各個維度得分均呈正相關(P<0.05)；客觀支持得分僅與社會心理狀況和工作活動狀況維度的生活質量得分呈正相關(P<0.05)；支持利用得分與生活質量總分及病情、一般生活、社會心理狀況和工作活動狀況維度的得分呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 社會支持與生活質量的相關性分析(r)

3 討 論

3.1 TAVR后患者的生活質量分析 生活質量能充分反映手術經歷對患者情感、身體、功能和精神健康的影響,順應了現(xiàn)代醫(yī)學模式，作為評估患者治療效果和預后結局的重要指標被廣泛應用[8]。

在我國，風濕性瓣膜鈣化是AS的主要原因，隨著我國老齡化，退行性病變患者數(shù)量逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，AS發(fā)生早期內皮損傷觸發(fā)炎性反應，最終纖維化和鈣化導致AS、左心室后負荷增加，心肌肥大進行心室代償[9]。AS的典型三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛和暈厥。隨著重度AS癥狀的出現(xiàn)，患者預后會快速惡化。

外科主動脈瓣置換術(SAVR)是AS患者的首選治療方案，TAVR則適用于癥狀性重度高危AS且不適合外科手術者。盡管TAVR是微創(chuàng)手術，但手術難度較SAVR更高，而且接受TAVR者均為高齡、高危患者，患者可能有多臟器功能損害，使得該類患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高，生活質量低。陳偉等[10]調查發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜置換術后6個月并發(fā)癥發(fā)生率達37.23%，而依從性差的患者并發(fā)癥發(fā)生率可達到80.95%。由于TAVR保留了自體瓣膜，不管使用何種瓣膜類型，術后中-重度瓣周漏發(fā)生率達10%～40%[11]。TAVR后腦血管事件比較多見，可能是導管輸送和瓣膜釋放過程中導致主動脈粥樣斑塊脫落所致[12]。其他常見并發(fā)癥還包括急性腎損傷、心律失常和血管及出血并發(fā)癥等。TAVR后患者還需長期進行心功能恢復和抗凝治療，抗凝治療過程中可能因抗凝不足導致血栓形成，引起瓣膜活動障礙、腦血管栓塞、肢體動脈栓塞等并發(fā)癥，或因抗凝過量出現(xiàn)血尿、黏膜出血、牙齦出血、月經增多、皮膚出血點和紫癜等[13]。以上原因直接導致TAVR后患者生活質量低于正常人群[14]。

3.2 生活質量與社會支持的相關性 社會支持是指在應激狀態(tài)下，個體受到來自社會、家庭等各方面的心理和物質上的支持或鼓勵[15]。

TAVR的成功并不是治療的終點，TAVR后患者雖解除了AS，但是由于瓣膜狹窄造成的心肌病變和心臟結構改變仍然存在，心功能需要長期治療和維護才能好轉和恢復。術后患者不僅需要長期維持抗凝治療，定期復查國際標準化比值，還應適當進行心臟康復運動，自我監(jiān)測心臟功能，要求患者具備較高的自我管理能力[16]。本研究中接受TAVR的患者平均年齡在75歲以上，62%的患者術前心功能Ⅲ-Ⅳ級，所知疾病知識少，自我管理能力低，治療依從性欠佳。

既往研究表明社會支持程度高的患者適應性行為增加，對生活質量有積極作用[17-18]。本研究中，主觀社會支持與生活質量總分和各維度均呈正相關性。與黃蓉等[19]研究結果一致。主觀社會支持不僅可以幫助患者應對生活瑣事，協(xié)助患者進行自我照顧；還能提高服藥依從性，監(jiān)測血壓、心率等健康指標，提高自我管理水平；還可以減輕患者無助感，調節(jié)負面情緒，增強術后康復的積極性，提高生活質量。本研究中社會支持利用和生活質量總分和多維度相關密切。社會支持利用高的患者在遇到困難的時候更能充分整合利用周圍資源，包括親屬日常生活照料、社區(qū)提供的醫(yī)療服務和醫(yī)院的電話或門診隨訪，社會功能更高，從而促進生活質量的改善。本研究中，客觀支持與生活質量的相關性不夠密切，僅與生活質量測評的兩項維度存在相關性。一項多中心研究也認為社會支持與生活質量中的精神維度密切相關,而與軀體維度則無明顯關系[20]。可能是因為，客觀支持雖然可以幫助患者緩解經濟方面的壓力，但對患者的病情、體力狀況無明顯助益。另外，本研究樣本量尚小，今后需擴大樣本繼續(xù)深入探討；對于患者生活質量與社會支持的因果關系，還需進一步開展前瞻性縱向研究分析。

綜上所述，TAVR后患者生活質量低于全國常模，醫(yī)護人員應認識到社會支持對該群體生活質量的影響，重視對患者社會支持的評估，積極動員患者盡早回歸正常生活，建立良好的人際關系，主動挖掘可利用的社會資源。在照護患者時應及時糾正患者的不良行為，建議采取多學科合作策略，發(fā)展安全有效心臟康復程序，實施個性化的健康教育，從而達到提高患者生活質量的目的。