湯 敏，唐 興，廖陽東，胡華強(qiáng)，楊 云

(四川省遂寧市第一人民醫(yī)院放射科 629000)

冠狀動(dòng)脈CT造影 (CCTA )作為一種無創(chuàng)性的檢查手段被廣泛應(yīng)用于臨床來檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度及管壁斑塊情況[1-3]，硝酸甘油能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈從而提高CCTA的圖像質(zhì)量[4-5]，現(xiàn)已被常規(guī)用于CCTA檢查。但是舌下含服硝酸甘油片的最佳時(shí)間卻鮮有文章報(bào)道。硝酸甘油起效快，作用時(shí)間短，舌下給藥2～3 min 起效，5 min達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)10～30 min，半衰期1～4 min[6]，而CCTA整個(gè)檢查過程需要3～5 min，個(gè)別可能需要10 min，不嚴(yán)格控制時(shí)間，掃描時(shí)完全有可能錯(cuò)過硝酸甘油峰值時(shí)間段。雖然CCTA整個(gè)檢查過程需要3～5 min，但啟動(dòng)正式掃描到獲得最終圖像可30 s內(nèi)完成，故本文以受檢者在檢查床上一切準(zhǔn)備就緒后，含服硝酸甘油片時(shí)作為時(shí)間起點(diǎn)，研究之后的不同時(shí)間段，啟動(dòng)掃描所獲得的圖像質(zhì)量，期望找到硝酸甘油服用后到正式掃描的最佳間隔時(shí)間以獲得最佳的圖像質(zhì)量，從而提高CCTA診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2018年10月在該科行CCTA檢查的367例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查前被詳細(xì)告知檢查方法及檢查過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，簽訂了知情同意書及注射對(duì)比劑知情同意書；(2)無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無嚴(yán)重心律失常，無碘過敏史或甲狀腺功能亢進(jìn)；(3)無長期服用硝酸甘油或近期曾服用過硝酸甘油的病史；(4)心率小于70次/分；(5)心電圖顯示無Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。367例患者隨機(jī)分入A、B、C、D 4組。A組87例，舌下含服硝酸甘油片后0～30 s啟動(dòng)正式掃描；B組95例，舌下含服硝酸甘油片后150～180 s啟動(dòng)正式掃描，C組104例，舌下含服硝酸甘油片后300～330 s啟動(dòng)正式掃描，D組81例，舌下含服硝酸甘油片570～600 s啟動(dòng)正式掃描。A組年齡45～71歲，平均(62.0±2.4)歲，男44例，女43例；B組年齡43～72歲，平均(63.0±2.0)歲，男48例，女47例；C組年齡44～69歲，平均(61.0±1.8)歲，男52例，女52例；D組年齡48～70歲，平均(61.0±2.1)歲，男41例，女40例。4組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備方法 掃描前常規(guī)對(duì)受檢者進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，保證掃描時(shí)患者處于屏氣狀態(tài)，以減少呼吸偽影；心率大于70次/分鐘者，給予倍他樂克(酒石酸美托洛爾)片25 mg口服，盡量將心率控制在每分鐘70次以下，如還不能降低到70次/分鐘以下，可再次給予倍他樂克25 mg，或請(qǐng)心血管科醫(yī)生降低心率后再檢查，否則排除病例。

1.2.2 掃描方法 掃描設(shè)備為GE(Optima CT600)64排螺旋CT。掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟膈面水平。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流300～650 mA(根據(jù)患者體質(zhì)量修正)，探測器寬度0.625 mm×64排，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512，螺距0.16～0.22，預(yù)設(shè)重建時(shí)相75%R-R。ECG回顧式門控掃描。胸部定位采用正、側(cè)位掃描，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈穿刺埋針后受檢者躺上CT檢查床，連接好雙筒高壓注射器后以4.0～5.5 mL/s(根據(jù)受檢者體質(zhì)量計(jì)算)的流率注入0.9%氯化鈉注射液20 mL判斷血管通暢性，再注入非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液(350 mg/mL)30 mL，于主動(dòng)脈根部層面設(shè)置一圓形興趣區(qū)進(jìn)行團(tuán)注測試，根據(jù)到達(dá)峰值的時(shí)間確定掃描延遲時(shí)間，繼以相同流率注入造影劑70 mL(根據(jù)患者實(shí)際情況可適當(dāng)調(diào)整)和0.9%氯化鈉注射液50 mL行CCTA正式掃描。

A:大心臟示意圖；B:VR示意圖；C:簡易線段示意圖

圖1評(píng)定示意圖

1.2.3 圖像后處理 ECG回顧式門控掃描45%～85%R-R計(jì)算間期，每間隔5%時(shí)相的圖像傳輸至GE AW4.6工作站，利用Auto Coronary Analysis軟件選取最佳心動(dòng)周期時(shí)相進(jìn)行后處理，常規(guī)設(shè)定在75%R-R間期內(nèi)采集數(shù)據(jù)。

1.2.4 圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國心臟協(xié)會(huì)將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段[7]：右冠狀動(dòng)脈(RCA)由1～4段組成；左主干(LMA)為第5段；左前降支(LAD)為6～8段；第一對(duì)角支為第9段，第二對(duì)角支為第10段；左旋支及分支(LCX)為11～15段。結(jié)合實(shí)際工作情況將圖像質(zhì)量分為3級(jí)：1級(jí)，圖像質(zhì)量良好，血管顯示良好，邊界清晰，管腔連續(xù)完整，RCA第4段、LAD第8～10段、LCX第13～15段共7段，顯示段數(shù)超過3段(包含3段)；2級(jí)，圖像質(zhì)量一般，血管邊界稍模糊，或有輕中度偽影，15段中顯示段數(shù)超過6段(包含6段)，并可通過多種后處理技術(shù)結(jié)合斷層圖像診斷；3級(jí)，圖像質(zhì)量差，邊界模糊，或有重度偽影，15段中顯示段數(shù)未達(dá)到6段，不能做出診斷，認(rèn)定失敗需要重新檢查。圖像評(píng)價(jià)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師在雙盲的情況下獨(dú)立評(píng)判，然后進(jìn)行綜合對(duì)照，若結(jié)論有分歧，則由第3位高級(jí)職稱醫(yī)師參與評(píng)定后投票表決。評(píng)定如圖1所示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

1級(jí)圖像質(zhì)量例數(shù)占有率方面，C組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.256，P<0.05)；C組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.293，P<0.05)；C組與D組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.287,P>0.05)。

表1 A、B、C、D組1級(jí)圖像質(zhì)量例數(shù)及所占比例分布

*：P<0.05，#：P>0.05，與C組比較

3 討 論

CCTA主要用來觀察冠狀動(dòng)脈狹窄及斑塊情況，同時(shí)冠狀動(dòng)脈主干或主要分支重度狹窄將考慮手術(shù)治療，故CCTA的準(zhǔn)確性對(duì)患者影響較大。未含服硝酸甘油的患者冠狀動(dòng)脈管徑較細(xì)，在測量冠狀動(dòng)脈狹窄程度過程中容易產(chǎn)生誤差，同時(shí)纖細(xì)的冠狀動(dòng)脈也不利于觀察軟斑塊。硝酸甘油能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善冠狀動(dòng)脈顯影效果，提高CCTA圖像質(zhì)量及診斷準(zhǔn)確率。

本院自2012年開展CCTA以來，不斷提高并改良檢查方法，但是2016年以前圖像質(zhì)量波動(dòng)始終較大，在逐漸完善并改進(jìn)其他因素后，發(fā)現(xiàn)不同技師對(duì)硝酸甘油給藥時(shí)間理解不一。部分技師給患者服用硝酸甘油后即刻啟動(dòng)掃描，部分技師等待2～3 min啟動(dòng)正式掃描，掃描圖像在硝酸甘油未起效或部分起效時(shí)得到，故質(zhì)量與穩(wěn)定性無法保證。

本研究應(yīng)選擇同一受檢者在相同狀態(tài)下，服用硝酸甘油后不同時(shí)間段，啟動(dòng)正式掃描所獲得的圖像作比較，或比較同一受檢者冠狀動(dòng)脈的同一位置的血管不同時(shí)段的擴(kuò)張度[8]。但注射對(duì)比劑后同一位置多次掃描不僅會(huì)加大掃描的技術(shù)難度同時(shí)會(huì)使受檢者輻射劑量大大增加，檢查失敗和增大受檢者輻射劑量均較難獲得受檢者的諒解，受限于這兩點(diǎn)，故本研究設(shè)計(jì)采用較大樣本以排除其他影響因素，專注研究硝酸甘油片不同給藥時(shí)間對(duì)CCTA圖像質(zhì)量的影響。硝酸甘油的主要藥理作用是松弛血管平滑肌，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈分支也有擴(kuò)張作用。舌下含服立即吸收，2～3 min 起效，5 min 達(dá)最大效應(yīng)，作用持續(xù)10～30 min 。因硝酸甘油作用時(shí)間10～30 min，差異較大且實(shí)際工作中CT受檢者過飽和，同一受檢者檢查時(shí)間不宜過長，而正式掃描前300～600 s含服硝酸甘油獲得的圖像質(zhì)量已經(jīng)能很好地滿足臨床需要，故本研究沒有設(shè)置600 s以后的流程。

1級(jí)圖像質(zhì)量占有率C組與D組最高，即該時(shí)段獲得的圖像質(zhì)量最佳。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較為依賴冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，A組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明30 s以下獲得的圖像質(zhì)量大多較差，這與硝酸甘油尚未起效，冠狀動(dòng)脈尚未藥理擴(kuò)張有關(guān)，B組與C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明B組獲得的圖像質(zhì)量也不理想，可能是與硝酸甘油開始起效，但尚未達(dá)到最大藥效有關(guān)，B組是硝酸甘油起效，并快速達(dá)到最大效應(yīng)的階段，冠狀動(dòng)脈處于快速擴(kuò)張的進(jìn)程中，故圖像質(zhì)量快速提升，但難以穩(wěn)定地獲得最佳圖像。C組與D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與兩時(shí)段硝酸甘油均處于最大效度，冠狀動(dòng)脈均處于最大的藥理擴(kuò)張度有關(guān)。同時(shí)，據(jù)此推測：300～600 s硝酸甘油處于最大效度，獲得的圖像質(zhì)量理應(yīng)與C組及D組無差別。所以舌下含服硝酸甘油片后300～600 s啟動(dòng)正式掃描能獲得最佳的圖像質(zhì)量。

本研究中，各時(shí)段1級(jí)圖像質(zhì)量占有率最高為72.8%，說明CCTA檢查中硝酸甘油不是決定圖像質(zhì)量的唯一因素。同時(shí)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張也不僅取決于硝酸甘油，還和左心室功能密切相關(guān)[9]。但服用硝酸甘油后300～600 s啟動(dòng)正式掃描前卻可以最大限度地提高CCTA的圖像質(zhì)量，提高診斷準(zhǔn)確率。