湯 敏，唐 興，廖陽東，胡華強，楊 云

(四川省遂寧市第一人民醫(yī)院放射科 629000)

冠狀動脈CT造影 (CCTA )作為一種無創(chuàng)性的檢查手段被廣泛應用于臨床來檢查冠狀動脈狹窄程度及管壁斑塊情況[1-3]，硝酸甘油能擴張冠狀動脈從而提高CCTA的圖像質(zhì)量[4-5]，現(xiàn)已被常規(guī)用于CCTA檢查。但是舌下含服硝酸甘油片的最佳時間卻鮮有文章報道。硝酸甘油起效快，作用時間短，舌下給藥2～3 min 起效，5 min達最大效應，作用持續(xù)10～30 min，半衰期1～4 min[6]，而CCTA整個檢查過程需要3～5 min，個別可能需要10 min，不嚴格控制時間，掃描時完全有可能錯過硝酸甘油峰值時間段。雖然CCTA整個檢查過程需要3～5 min，但啟動正式掃描到獲得最終圖像可30 s內(nèi)完成，故本文以受檢者在檢查床上一切準備就緒后，含服硝酸甘油片時作為時間起點，研究之后的不同時間段，啟動掃描所獲得的圖像質(zhì)量，期望找到硝酸甘油服用后到正式掃描的最佳間隔時間以獲得最佳的圖像質(zhì)量，從而提高CCTA診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2018年10月在該科行CCTA檢查的367例患者。納入標準：(1)檢查前被詳細告知檢查方法及檢查過程中可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，簽訂了知情同意書及注射對比劑知情同意書；(2)無嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無嚴重心律失常，無碘過敏史或甲狀腺功能亢進；(3)無長期服用硝酸甘油或近期曾服用過硝酸甘油的病史；(4)心率小于70次/分；(5)心電圖顯示無Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯。367例患者隨機分入A、B、C、D 4組。A組87例，舌下含服硝酸甘油片后0～30 s啟動正式掃描；B組95例，舌下含服硝酸甘油片后150～180 s啟動正式掃描，C組104例，舌下含服硝酸甘油片后300～330 s啟動正式掃描，D組81例，舌下含服硝酸甘油片570～600 s啟動正式掃描。A組年齡45～71歲，平均(62.0±2.4)歲，男44例，女43例；B組年齡43～72歲，平均(63.0±2.0)歲，男48例，女47例；C組年齡44～69歲，平均(61.0±1.8)歲，男52例，女52例；D組年齡48～70歲，平均(61.0±2.1)歲，男41例，女40例。4組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 準備方法 掃描前常規(guī)對受檢者進行呼吸屏氣訓練，保證掃描時患者處于屏氣狀態(tài)，以減少呼吸偽影；心率大于70次/分鐘者，給予倍他樂克(酒石酸美托洛爾)片25 mg口服，盡量將心率控制在每分鐘70次以下，如還不能降低到70次/分鐘以下，可再次給予倍他樂克25 mg，或請心血管科醫(yī)生降低心率后再檢查，否則排除病例。

1.2.2 掃描方法 掃描設(shè)備為GE(Optima CT600)64排螺旋CT。掃描范圍自氣管隆突下1 cm至心臟膈面水平。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流300～650 mA(根據(jù)患者體質(zhì)量修正)，探測器寬度0.625 mm×64排，視野250 mm×250 mm，矩陣512×512，螺距0.16～0.22，預設(shè)重建時相75%R-R。ECG回顧式門控掃描。胸部定位采用正、側(cè)位掃描，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈穿刺埋針后受檢者躺上CT檢查床，連接好雙筒高壓注射器后以4.0～5.5 mL/s(根據(jù)受檢者體質(zhì)量計算)的流率注入0.9%氯化鈉注射液20 mL判斷血管通暢性，再注入非離子型對比劑碘海醇注射液(350 mg/mL)30 mL，于主動脈根部層面設(shè)置一圓形興趣區(qū)進行團注測試，根據(jù)到達峰值的時間確定掃描延遲時間，繼以相同流率注入造影劑70 mL(根據(jù)患者實際情況可適當調(diào)整)和0.9%氯化鈉注射液50 mL行CCTA正式掃描。

A:大心臟示意圖；B:VR示意圖；C:簡易線段示意圖

圖1評定示意圖

1.2.3 圖像后處理 ECG回顧式門控掃描45%～85%R-R計算間期，每間隔5%時相的圖像傳輸至GE AW4.6工作站，利用Auto Coronary Analysis軟件選取最佳心動周期時相進行后處理，常規(guī)設(shè)定在75%R-R間期內(nèi)采集數(shù)據(jù)。

1.2.4 圖像評價標準 按照美國心臟協(xié)會將冠狀動脈分為15個節(jié)段[7]：右冠狀動脈(RCA)由1～4段組成；左主干(LMA)為第5段；左前降支(LAD)為6～8段；第一對角支為第9段，第二對角支為第10段；左旋支及分支(LCX)為11～15段。結(jié)合實際工作情況將圖像質(zhì)量分為3級：1級，圖像質(zhì)量良好，血管顯示良好，邊界清晰，管腔連續(xù)完整，RCA第4段、LAD第8～10段、LCX第13～15段共7段，顯示段數(shù)超過3段(包含3段)；2級，圖像質(zhì)量一般，血管邊界稍模糊，或有輕中度偽影，15段中顯示段數(shù)超過6段(包含6段)，并可通過多種后處理技術(shù)結(jié)合斷層圖像診斷；3級，圖像質(zhì)量差，邊界模糊，或有重度偽影，15段中顯示段數(shù)未達到6段，不能做出診斷，認定失敗需要重新檢查。圖像評價由2名經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師在雙盲的情況下獨立評判，然后進行綜合對照，若結(jié)論有分歧，則由第3位高級職稱醫(yī)師參與評定后投票表決。評定如圖1所示。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析處理。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

1級圖像質(zhì)量例數(shù)占有率方面，C組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=67.256，P<0.05)；C組高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=44.293，P<0.05)；C組與D組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.287,P>0.05)。

表1 A、B、C、D組1級圖像質(zhì)量例數(shù)及所占比例分布

*：P<0.05，#：P>0.05，與C組比較

3 討 論

CCTA主要用來觀察冠狀動脈狹窄及斑塊情況，同時冠狀動脈主干或主要分支重度狹窄將考慮手術(shù)治療，故CCTA的準確性對患者影響較大。未含服硝酸甘油的患者冠狀動脈管徑較細，在測量冠狀動脈狹窄程度過程中容易產(chǎn)生誤差，同時纖細的冠狀動脈也不利于觀察軟斑塊。硝酸甘油能夠擴張冠狀動脈，改善冠狀動脈顯影效果，提高CCTA圖像質(zhì)量及診斷準確率。

本院自2012年開展CCTA以來，不斷提高并改良檢查方法，但是2016年以前圖像質(zhì)量波動始終較大，在逐漸完善并改進其他因素后，發(fā)現(xiàn)不同技師對硝酸甘油給藥時間理解不一。部分技師給患者服用硝酸甘油后即刻啟動掃描，部分技師等待2～3 min啟動正式掃描，掃描圖像在硝酸甘油未起效或部分起效時得到，故質(zhì)量與穩(wěn)定性無法保證。

本研究應選擇同一受檢者在相同狀態(tài)下，服用硝酸甘油后不同時間段，啟動正式掃描所獲得的圖像作比較，或比較同一受檢者冠狀動脈的同一位置的血管不同時段的擴張度[8]。但注射對比劑后同一位置多次掃描不僅會加大掃描的技術(shù)難度同時會使受檢者輻射劑量大大增加，檢查失敗和增大受檢者輻射劑量均較難獲得受檢者的諒解，受限于這兩點，故本研究設(shè)計采用較大樣本以排除其他影響因素，專注研究硝酸甘油片不同給藥時間對CCTA圖像質(zhì)量的影響。硝酸甘油的主要藥理作用是松弛血管平滑肌，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張。對心外膜冠狀動脈分支也有擴張作用。舌下含服立即吸收，2～3 min 起效，5 min 達最大效應，作用持續(xù)10～30 min 。因硝酸甘油作用時間10～30 min，差異較大且實際工作中CT受檢者過飽和，同一受檢者檢查時間不宜過長，而正式掃描前300～600 s含服硝酸甘油獲得的圖像質(zhì)量已經(jīng)能很好地滿足臨床需要，故本研究沒有設(shè)置600 s以后的流程。

1級圖像質(zhì)量占有率C組與D組最高，即該時段獲得的圖像質(zhì)量最佳。本實驗設(shè)計的圖像質(zhì)量評定標準較為依賴冠狀動脈的擴張，A組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明30 s以下獲得的圖像質(zhì)量大多較差，這與硝酸甘油尚未起效，冠狀動脈尚未藥理擴張有關(guān)，B組與C組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明B組獲得的圖像質(zhì)量也不理想，可能是與硝酸甘油開始起效，但尚未達到最大藥效有關(guān)，B組是硝酸甘油起效，并快速達到最大效應的階段，冠狀動脈處于快速擴張的進程中，故圖像質(zhì)量快速提升，但難以穩(wěn)定地獲得最佳圖像。C組與D組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與兩時段硝酸甘油均處于最大效度，冠狀動脈均處于最大的藥理擴張度有關(guān)。同時，據(jù)此推測：300～600 s硝酸甘油處于最大效度，獲得的圖像質(zhì)量理應與C組及D組無差別。所以舌下含服硝酸甘油片后300～600 s啟動正式掃描能獲得最佳的圖像質(zhì)量。

本研究中，各時段1級圖像質(zhì)量占有率最高為72.8%，說明CCTA檢查中硝酸甘油不是決定圖像質(zhì)量的唯一因素。同時冠狀動脈擴張也不僅取決于硝酸甘油，還和左心室功能密切相關(guān)[9]。但服用硝酸甘油后300～600 s啟動正式掃描前卻可以最大限度地提高CCTA的圖像質(zhì)量，提高診斷準確率。