吳 倩，夏立平，張新月，竇蘭君

(江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院護理學院，江蘇鹽城 224005)

社區(qū)護理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是中國衛(wèi)生保健事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。目前我國社區(qū)護理人力資源嚴重不足，社區(qū)護士專業(yè)素養(yǎng)參差不齊，嚴重制約了社區(qū)護理發(fā)展，不能適應(yīng)人們與日俱增的醫(yī)療保健需求[1]。高職院校擔負基層技能型衛(wèi)生服務(wù)人才培養(yǎng)重擔，如何向社會輸出符合社區(qū)護理崗位能力需求的護士對我國社區(qū)護理發(fā)展具有深遠意義。奧馬哈系統(tǒng)是以解決問題程序為框架的綜合系統(tǒng)，包含問題分類、護理干預(yù)及結(jié)局評價3個子系統(tǒng)，可提升護士專業(yè)評估能力及護理問題解決能力，在社區(qū)護理、臨床護理、護理教育等領(lǐng)域得以廣泛運用[2]。客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試(OSCE)模式注重醫(yī)學生知識、技能及態(tài)度的綜合考評，既可作為有效的工具評估學生臨床技能學習成效，也可作為一種教學模式，經(jīng)由情境模擬等多元化教學方式激發(fā)學生學習興趣，提升護生社區(qū)護理核心能力[3-4]。本研究將奧馬哈系統(tǒng)與OSCE模式相結(jié)合用于社區(qū)護理實訓教學，取得一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用整群隨機抽樣法選取本校護理學院2016級2個班護生作為研究對象，遵循自愿原則，共83例護生參與本次研究。其中1個班級(42例)作為試驗組，年齡19～23歲，平均(20.02±0.87)歲；另1個班級(41例)作為對照組,年齡19～21歲，平均(20.02±0.65)歲。兩組研究對象均為女生，課程進度一致，在年齡、入學成績、大一兩學期平均成績排名等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組護生基線資料比較

1.2 研究方法 對照組接受實訓課常規(guī)授課方式，主要包括“教師示教-護生練習-護生回示教-教師點撥”模式的實訓課6次共12學時、復(fù)習課3次共9學時(期中1次、期末2次實訓復(fù)習課)，課外操作練習共6次12學時。試驗組在此基礎(chǔ)上，將奧馬哈系統(tǒng)與OSCE模式融入傳統(tǒng)社區(qū)護理實訓教學及考核中，主要包含以下幾個階段：

1.2.1 設(shè)置站點，確定情境主題階段 根據(jù)社區(qū)護士主要工作場所、崗位設(shè)定、工作職責等，對實訓學習內(nèi)容進行整合，考慮到病區(qū)、手術(shù)室等崗位核心能力已在其他課程做重點培養(yǎng)，本研究在整合實訓學習內(nèi)容、設(shè)置站點、確定情境主題時對該部分內(nèi)容不再重復(fù)考慮，最終設(shè)定3個站點，各站點1～2個情境模擬方向。由社區(qū)護理教研組與社區(qū)護理專家根據(jù)站點主題、情境模擬方向，圍繞護生的知識、技能、素質(zhì)目標，結(jié)合工作實例，編寫教學模擬情境，各站點設(shè)置8個情境，各情境1～2幕，每1幕設(shè)有必要的情境描述及工作任務(wù)，教學模擬情境既可以圍繞各站點主題的單個點、單個方向進行設(shè)計，也可以是整合性的一體化設(shè)計，以“社區(qū)婦女、兒童保健”站點為例，情境編寫既可以是單獨的婦女或兒童社區(qū)門診保健情境，也可以將社區(qū)婦女、兒童保健進行整合，編寫一體化的產(chǎn)后母嬰家庭訪視情境。所有情境匯總形成情境案例庫，用于教學、課后練習及實訓考核用。具體情境模擬教學安排見表2。

表2 社區(qū)護理情境模擬學習安排表

1.2.2 奧馬哈系統(tǒng)學習階段 由開展過奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)護理科研的社區(qū)護理教師進行授課，授課內(nèi)容為2011年中文版奧馬哈系統(tǒng)概述、三大子系統(tǒng)的內(nèi)容及其應(yīng)用，授課時間為2017-2018學年第1學期第1、2周周六上午，每次3課時，共計6課時。采用問題式學習法(PBL)進行教學。課前任課老師在手機云課堂上發(fā)布學習資源及自測題，引導護生自學奧馬哈系統(tǒng)知識；課中以學生為主導，給出典型案例，配以相關(guān)問題，以小組為單位(每組6人，共7組)，幫助學生嘗試應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)對案例進行分析，各小組派代表將小組討論分析結(jié)果進行展示，其余小組進行補充或修正，教師適當引導與啟發(fā)，幫助學生解決問題。課后，在云課堂發(fā)布新的案例，要求學生根據(jù)所學知識獨立完成一份涵蓋護理問題、計劃、干預(yù)及評價等內(nèi)容的護理記錄，教師及時批閱，完成情況不理想者，予單獨輔導，確保每位學生都能掌握奧馬哈系統(tǒng)相關(guān)知識及其應(yīng)用。

1.2.3 教學設(shè)計與實施階段 護生方面：角色分配，根據(jù)先前分組，每組選擇1名護生做標準化患者(SP)，并進行統(tǒng)一培訓；2名護生扮演護士，協(xié)作完成情境工作任務(wù)；其余3名護生作為情境現(xiàn)場觀察員，觀察、補充或糾正2名“護士”情境模擬中的不足；任務(wù)安排，在上課前1周，教師在情境案例庫中抽選教學情境以情境案例課前準備單(包含情境背景故事、2幕情境故事題干及護士工作任務(wù)、情境觀察員觀察重點、執(zhí)行者反思重點)的形式發(fā)布在云課堂，護生據(jù)此熟悉情境，明確工作任務(wù)，并通過小組討論，組員協(xié)作的形式，依據(jù)專業(yè)知識及奧馬哈系統(tǒng)內(nèi)容做好課前預(yù)演，在此過程中出現(xiàn)問題需要幫助時及時與任課教師聯(lián)系。教師方面，課上利用幾分鐘時間觀看情境故事導入視頻(主要為背景故事)，幫助護生進一步熟悉情境、明確主要工作任務(wù)，選取1組護生按照角色分配進行情境模擬，教師充當患者家屬，控制整個情境走向，協(xié)同SP及時拋出障礙點，以觀察護生反應(yīng)力。整個情境模擬過程中，教師與護生均不得向2名“護士”作出暗示及提醒，情境模擬結(jié)束后，小組觀察員補充或糾正情境模擬中的不足。教師引導護生從護理評估、技術(shù)操作、護患溝通、健康教育及奧馬哈系統(tǒng)使用等角度對2名“護士”的表現(xiàn)進行自評或第3方評價，并歸納總結(jié)，隨后安排護生以小組為單位進行情境模擬練習。課后，教師從3個站點的情境案例庫中抽取1個情境，以情境案例課前準備單的形式發(fā)布給學生，做小組課外操作練習用，要求學生根據(jù)情境及課外練習情況完成一份護理記錄、小組情境練習評價/反思單(記錄情境練習中的優(yōu)缺點)，并錄制練習視頻，教師及時對各小組練習情況進行點評并予反饋。

1.3 評價方法

1.3.1 OSCE技能考核 課程結(jié)束后，兩組護生均接受OSCE考核?；诒?中3個站點，本研究采用3站式OSCE考核，從情境案例庫中抽選某個情境的1幕作為各站點考題(不包含課外練習及課上使用的情境)，根據(jù)考題內(nèi)容，從護理評估、技術(shù)操作、護患溝通及健康教育4各方面的1個或多個維度對護生綜合能力進行評價，各維度25分，據(jù)此計算出各站點滿分，再按百分制對護生成績進行折算，將3個站點折算后的成績均分作為護生最終實訓考核成績?？己吮淼闹朴唴⒄张_灣長庚科技大學OSCE考核評分表及我省護理技能大賽評分標準進行，各站點考核時間為8 min。

1.3.2 護生對此種教學模式的評價 選用鄒穎[5]制訂的“基于職業(yè)能力開發(fā)的實訓教學模式應(yīng)用效果評價表”，了解護生對奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE模式在社區(qū)護理實訓教學改革中的應(yīng)用評價，該問卷共有19個條目，采用“很不同意、不同意、不確定、同意、非常同意”五個等級進行評分。本研究將“很不同意、不同意”合并為“不同意”，“同意、非常同意”合并為“同意”進行統(tǒng)計；將問卷第1個條目“增強了對助產(chǎn)理論知識的記憶效果”更改為“增強了對社區(qū)理論知識的記憶效果”；第9個條目“感受到了臨床護理工作的氣氛”更改為“感受到了社區(qū)護理工作的氣氛”。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以 表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組護生OSCE考核得分比較 課程結(jié)束后，兩組護生3個站點OSCE考核得分及平均得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護生OSCE考核得分比較分)

2.2 試驗組護生對本研究教學模式應(yīng)用效果評價 護生對Omaha系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實訓教學模式總體持肯定態(tài)度。見表4。

表4 護生對應(yīng)用Omaha系統(tǒng)結(jié)合OSCE模式的社區(qū)實訓教學評價[n(%)]

續(xù)表4 護生對應(yīng)用Omaha系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實訓教學模式評價[n(%)]

3 討 論

3.1 社區(qū)護理教學改革的意義 我國社區(qū)護理起步較晚，仍處于發(fā)展階段，存在人力資源不足、服務(wù)能力有限、教育與培訓體系不完善等諸多問題，不能滿足多樣化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求[6]。為此，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》指出要加快社區(qū)護理發(fā)展，加強社區(qū)護士隊伍建設(shè)，增加社區(qū)護士人力配備，提高其護理服務(wù)能力，滿足社會需求。而高職護理院校作為培養(yǎng)面向農(nóng)村、面向基層、面向社區(qū)護理人才的搖籃，是培養(yǎng)高質(zhì)量社區(qū)護理衛(wèi)生人才的根本所在，其教育教學模式改革與創(chuàng)新對社區(qū)護理發(fā)展具有重要意義，本研究將奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實訓教學模式運用于提升護生社區(qū)護理綜合能力，取得一定成果。

3.2 護生社區(qū)護理服務(wù)能力得以提升 奧馬哈系統(tǒng)是標準化的護理實踐分類系統(tǒng)，其子系統(tǒng)包含42個健康問題，76個干預(yù)方向，認知、行為及現(xiàn)狀3方面的評價，該系統(tǒng)最早即運用于社區(qū)護理，后續(xù)在護理教育、護理研究中也得以發(fā)展運用，重在幫助護士/護生提升全面評估護理問題的能力、專業(yè)實踐能力等，最終實現(xiàn)護理質(zhì)量的提升[7-8]。本研究運用PBL，以學生為主體，教師為主導，問題為中心，小組為單位開展奧馬哈系統(tǒng)教學，課前引導學生自主學習相關(guān)知識，并基于情境案例，課中引導護生以團隊協(xié)作的形式運用現(xiàn)有知識主動分析并尋找解決問題的方法，組間不斷給予補充與修正，課后發(fā)布練習并個別輔導，加深護生對奧馬哈系統(tǒng)知識點及其運用的理解，為OSCE模式下的社區(qū)護理實訓教學與考核奠定基礎(chǔ)。

OSCE模式設(shè)置的主要目標是培養(yǎng)護生社區(qū)護理核心能力，護生能力評價不再簡單地停留在技術(shù)操作層面，在社區(qū)護理判斷力、溝通能力，發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力、健康教育能力及護理態(tài)度(傾聽、愛傷觀念等)方面也同樣重視[9]。本研究在基于社區(qū)護理工作實際設(shè)定教學模擬情境的基礎(chǔ)上，讓護生面對能夠呈現(xiàn)出臨床病征并有情緒反應(yīng)的SP，護生不再是被動地通過教師實訓操作示范做機械地模仿，必須對SP給出的各種信息予以反饋，此時，奧馬哈系統(tǒng)為護生全面發(fā)現(xiàn)護理問題、制訂護理干預(yù)措施、評價干預(yù)效果提供了科學依據(jù)，護生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力得以提升，同時，在此過程中，面對SP給出的反應(yīng)，護生專業(yè)技能以外的核心能力(溝通技巧與態(tài)度等)也得到鍛煉，如面對情境中患有糖尿病合并糖尿病足的老人，能否俯身交流，側(cè)耳傾聽，語速音量是否適宜，能否以簡單易懂的語言進行健康教育等。在情境模擬結(jié)束后，及時組織護生對情境模擬表現(xiàn)進行分析討論，通過反思不足之處及課外操作練習，不斷提高學習成效。本研究還結(jié)合學生特點，基于模擬情境，制訂考生指引(即考試情境及護生任務(wù))、考官指引(主要包含評分重點及評分說明)及SP指引(主要包含開場白、現(xiàn)病史、神態(tài)情緒、行為反應(yīng)、姿勢態(tài)度等)，以保證OSCE考核的順利開展。在此基礎(chǔ)上，本研究從護理評估、技術(shù)操作、護患溝通及健康教育4個方面對護生進行社區(qū)護理實訓考評，結(jié)果顯示試驗組護生3個站點的OSCE評分均顯著高于對照組(P<0.05)，與文獻[10-11]研究結(jié)果相近。

3.3 護生評價 奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE的社區(qū)實訓教學模式得到護生認可。OSCE可經(jīng)由模擬情境，增強學習趣味，加之奧馬哈系統(tǒng)的運用，增進了護生完成工作任務(wù)的能力與自信，激發(fā)了學生學習興趣，本研究結(jié)果顯示，76.2%的學生表示希望這種實訓上課方式得以延續(xù)，與蔡舒等[12]研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的實訓課程為單個護理技能操作及相關(guān)知識的學習，綜合運用能力培養(yǎng)缺失，護生進入社區(qū)護理真實情境時，?；艁y無措。本研究根據(jù)社區(qū)護士工作場所、工作職責等對社區(qū)護理實訓內(nèi)容進行整合，設(shè)置情境模擬案例，護生在模擬情境下，運用奧馬哈系統(tǒng)，完成多樣化工作任務(wù)，實現(xiàn)知識體系有機結(jié)合，促進所學知識技能有效遷移。92.9%的護生指出該教學模式可溫故知新，85.7%的護生指出其可指導自己將理論知識運用于實際場景。在模擬情境中雖然學習壓力較大，有38.1%的護生甚至表示學習負擔加重，但其可促進自主學習，自我反思，幫助護生提升社區(qū)護理核心能力。金松洋等[13]研究證實了這一觀點，該研究將OSCE應(yīng)用于麻醉?？谱o士臨床能力考核中，結(jié)果顯示多數(shù)護士認為該考核方式客觀公正，有利于護士綜合能力的提升。

本研究將奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合OSCE模式應(yīng)用于社區(qū)護理實訓教學中，以提高護生社區(qū)護理核心能力，取得一定效果，但該教學模式目前仍處于探索階段，如何從考生/考官/SP指引、考官對考生的評分表等方面不斷完善社區(qū)護理教案，如何轉(zhuǎn)變教師根深蒂固的傳統(tǒng)教學理念均有待進一步研究。