鄔瑩玉,周紀(jì)東，江 園，應(yīng)香紅，劉立志

(浙江省寧波市奉化區(qū)人民醫(yī)院 315500)

重型顱腦損傷是一種極為嚴(yán)重的顱腦組織損傷，患者出現(xiàn)不同程度的昏迷，進(jìn)食障礙加之病情因素的影響，造成患者營養(yǎng)狀況差，機(jī)體代謝紊亂嚴(yán)重，故而充足的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)對患者康復(fù)就至關(guān)重要[1]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持更加符合此類患者生理需求，有利于增加胃腸蠕動，為其提供更加良好的營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)，但單純的腸內(nèi)營養(yǎng)易引起多種不良反應(yīng)[2]。研究表明，腸道微生態(tài)平衡與機(jī)體胃腸動力維持、營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)之間高度相關(guān)，故而及時、合理補(bǔ)充外源性益生菌，可促使腸道菌群失衡狀態(tài)得以糾正，彌補(bǔ)單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持的不足[3]?；诖?，本研究聯(lián)合益生菌與幽門后喂養(yǎng)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者臨床治療中，療效甚佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月本院接收的93例重型顱腦損傷患者，分為A、B、C 3組，其中A組31例，男18例，女13例，年齡18～59歲，平均(42.53±6.48)歲，入院當(dāng)天格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分(6.59±1.16)分；B組31例，男17例，女14例，年齡19～60歲，平均年齡(42.57±6.45)歲，入院當(dāng)天GCS評分(6.61±1.15)分；C組31例，男16例，女15例，年齡19～59歲，平均(42.55±6.47)歲，入院當(dāng)天GCS評分(6.63±1.13)分。對比3組患者臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者24 h內(nèi)入院，且經(jīng)頭顱CT確診為重型顱腦損傷；(2)年齡為18～60歲；(3)GCS評分5～8分；(4)預(yù)期生存時間7 d以上者；(5)入院后48 h內(nèi)可以進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者；(6)無床頭抬高禁忌者；(7)本研究具體實施程序已經(jīng)征得醫(yī)院倫理委員會同意，并且全部研究對象家屬均被告知研究詳情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重消化道、血液病及內(nèi)分泌系統(tǒng)病史者；(2)嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全者；(3)入院時即存在肺炎或其他感染性疾病者；(4)免疫抑制或HIV陽性者；(5)伴發(fā)胸腹部外傷者；(6)癌癥患者；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2或BMI<18.5 kg/m2者。

1.2 方法 3組患者床頭統(tǒng)一抬高30°～45°，利用復(fù)方氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理，定期協(xié)助患者排痰。A組采用早期胃內(nèi)喂養(yǎng)法，入院后24～48 h內(nèi)鼻胃管(百通胃管)實施胃內(nèi)喂養(yǎng)；B組采用早期幽門后喂養(yǎng)法，入院后24～48 h內(nèi)床邊盲插鼻腸管(CORFLO胃腸營養(yǎng)管)，經(jīng)床邊腹部平片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于幽門后，進(jìn)行幽門后喂養(yǎng)；C組采用益生菌聯(lián)合早期幽門后喂養(yǎng)法，入院后24～48 h內(nèi)床邊盲插鼻腸管(CORFLO胃腸營養(yǎng)管)，經(jīng)床邊腹部平片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位置后，進(jìn)行益生菌(雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420 mg，每天3次鼻飼給藥)聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)。

3組患者均行持續(xù)泵注鼻飼法，利用營養(yǎng)泵持續(xù)勻速地將營養(yǎng)液經(jīng)鼻胃管滴入，加溫器控制營養(yǎng)液溫度為37～40 ℃，初始速度控制為10～20 mL/h，營養(yǎng)供給速度應(yīng)根據(jù)患者實際胃腸耐受情況進(jìn)行調(diào)整，直至80～100 mL/h即可，之后持續(xù)滴注。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于營養(yǎng)開始第1、3、5、8、15天清晨測定3組血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、膽堿酯酶(CHE)，由本院臨床檢驗科分別采用雙縮尿終點法、氰化高鐵血紅蛋白法、免疫比濁法檢測、溴甲酚綠法、速率法進(jìn)行檢測；于營養(yǎng)開始第1、5、8、15天測量上臂圍(AC)與三頭肌皮褶厚度(TSF)，計算出上臂肌圍(AMC)；(2)于營養(yǎng)開始第1、3、5、8、15天采用己糖激酶法測定FBG水平，并收集3組患者GCS評分；(3)統(tǒng)計3組3周內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生情況、反流誤吸發(fā)生情況。(4)感染指標(biāo)評估：于營養(yǎng)開始第1、3、7、14、21天測定3組患者C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，分別采用免疫閃射速率比濁法、電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，并統(tǒng)一檢測WBC，第7、14、21天進(jìn)行胸部CT檢查，評估肺部感染情況。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)評估 3組不同時間Hb水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，營養(yǎng)開始第3、5、8、15天3組TP、PA水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組TP、PA水平明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)；營養(yǎng)開始第5、8、15天3組ALB水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組ALB水平明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)；營養(yǎng)開始第8、15天3組CHE水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組CHE水平明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)；3組不同時間TSF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；營養(yǎng)開始第15天3組AC、AMC比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組AC、AMC明顯優(yōu)于A組、B組(P<0.05)。見表1。

表1 營養(yǎng)評估

續(xù)表1 營養(yǎng)評估

表2 FBG水平與GCS評分比較

2.2 FBG水平與GCS評分比較 營養(yǎng)開始第8、15天3組FBG水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組FBG水平明顯低于A組、B組(P<0.05)，營養(yǎng)開始第5、8、15天3組GCS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組GCS評分明顯高于A組、B組(P<0.05)。見表2。

2.3 VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率比較 3組3周內(nèi)VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率明顯低于A組、B組(P<0.05)。見表3。

2.4 感染指標(biāo)評估比較 營養(yǎng)開始第14、21天3組CRP水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組CRP水平明顯低于A組、B組(P<0.05)；營養(yǎng)開始第7、14、21天3組WBC、PCT水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組WBC、PCT水平明顯低于A組、B組(P<0.05)；營養(yǎng)開始第21天3組肺部感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且C組肺部感染發(fā)生率明顯低于A組、B組(P<0.05)。見表4。

表3 3周內(nèi)VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率比較[n(%)]

表4 感染指標(biāo)評估比較

3 討 論

3.1 益生菌聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)對營養(yǎng)狀況的影響 重型顱腦損傷造成患者主動進(jìn)食能力急劇下降，機(jī)體有效營養(yǎng)的攝取明顯降低，機(jī)體缺乏充足的營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，便不能夠獲得所需能量，而機(jī)體嚴(yán)重的代謝紊亂，會加速體內(nèi)所貯存的能量和蛋白質(zhì)被大量消耗，進(jìn)而損害機(jī)體組織、器官[4]。機(jī)體營養(yǎng)狀況不佳時，膽堿酯酶水平明顯降低，根據(jù)機(jī)體此項指標(biāo)變化情況可更加有效評估患者營養(yǎng)狀態(tài)[5]。TP、PA、ALB、AC、TSF及AMC等指標(biāo)變化情況可判斷機(jī)體蛋白質(zhì)儲存情況，更加全面認(rèn)識機(jī)體蛋白質(zhì)狀況[6]。此類患者骨骼肌蛋白損失較重，輔以益生菌則能減少受體組織的丟失[7]。本研究結(jié)果表明，營養(yǎng)開始后C組TP、PA、ALB、CHE、AC、AMC等明顯優(yōu)于A組、B組。提示腸內(nèi)營養(yǎng)支持可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，在幽門后喂養(yǎng)基礎(chǔ)上，聯(lián)合益生菌可更加有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促使胃腸功能逐漸恢復(fù)，糾正蛋白質(zhì)匱乏狀態(tài)，進(jìn)而使得患者營養(yǎng)狀況得以充分改善。

3.2 益生菌聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)對血糖、GCS評分、VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率的影響 異常的血糖水平可損害腦部神經(jīng)元，并且組織的自身修復(fù)能力與免疫功能亦隨之減弱，機(jī)體感染的可能性明顯增加[8]。而益生菌則可通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，進(jìn)而更好控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得血糖水平逐漸趨于平穩(wěn)[9]。GCS評分能夠客觀評價此類患者顱腦損傷程度，亦可用于預(yù)后判斷[10]。而幽門后喂養(yǎng)聯(lián)合益生菌，則能改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，更好控制感染、血糖及炎癥反應(yīng)，極大減輕對腦部組織所產(chǎn)生的損害，從而加快大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)[11]。VAP是在患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。雖然借助口腔護(hù)理、抗生素、使用鎮(zhèn)靜藥與促胃動力藥等有利于預(yù)防VAP發(fā)生，但VAP病原菌多重耐藥性仍使得患者痛苦不斷增加[14]。但益生菌能對機(jī)體腸道菌群失衡狀態(tài)、免疫失衡狀態(tài)加以有效糾正，在幽門后喂養(yǎng)基礎(chǔ)上，則能更好維持胃腸屏障功能，使得胃腸功能紊亂狀況加以全面改善，VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率隨之減少[15]。本研究結(jié)果表明，營養(yǎng)開始后C組FBG水平明顯低于A組、B組，GCS評分明顯高于A組、B組，C組VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率明顯低于A組、B組。說明幽門后喂養(yǎng)聯(lián)合益生菌可更加有效控制患者血糖水平，減少VAP發(fā)生率與反流誤吸發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢。

3.3 益生菌聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)對感染的影響 腸內(nèi)營養(yǎng)支持可刺激患者胃腸蠕動，單純的腸內(nèi)營養(yǎng)支持極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，而腸道內(nèi)正常菌群的存在對維持消化道健康至關(guān)重要，正常菌群的存在，可有效調(diào)節(jié)腸道功能，對機(jī)體過度的炎性反應(yīng)加以有效控制，有利于預(yù)防損傷后發(fā)生感染情況[16]。根據(jù)CRP表達(dá)情況，可更加準(zhǔn)確判斷機(jī)體炎癥狀態(tài)[17]。PCT水平變化則能有效評價患者細(xì)菌性感染嚴(yán)重程度[18]。本研究結(jié)果表明，C組CRP、WBC、PCT水平明顯低于A組、B組，且C組肺部感染發(fā)生率明顯低于A組、B組。提示幽門后喂養(yǎng)聯(lián)合益生菌可在短時間內(nèi)減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少肺部感染的發(fā)生，避免其對機(jī)體造成過度損害。

綜上所述，益生菌聯(lián)合幽門后喂養(yǎng)能更加有效改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況、FBG水平，最大限度減少VAP發(fā)生情況、反流誤吸發(fā)生情況及感染情況，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而加速大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，利于患者盡快恢復(fù)。由于本研究納入樣本量較少，且其作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討，后期仍需擴(kuò)大樣本量深入分析。