范國(guó)明，陳剛，李金，潘界恩，季康，嚴(yán)盈奇

（嘉興市第二醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，浙江 嘉興 314000）

肱骨大結(jié)節(jié)骨折通常為肩關(guān)節(jié)前脫位的伴發(fā)損傷，很少單獨(dú)發(fā)生，發(fā)病率17%～21%。大結(jié)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)位于肱骨近端前外側(cè)、肩峰前端下緣，當(dāng)肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位時(shí)，容易引起肩峰撞擊。大結(jié)節(jié)骨折常合并肩袖撕裂、Bankart 損傷、SLAP 損傷、腋神經(jīng)損傷和Hillsacks 損傷等[1]。以往的文獻(xiàn)報(bào)道趨向于手術(shù)治療，包括：鋼板[2-3]，螺釘[4]和張力帶[5]等。由于肩袖的拉力作用，內(nèi)固定易發(fā)生骨折塊再發(fā)移位的現(xiàn)象。MUTCH 等[5]將大結(jié)節(jié)骨折分為撕脫、劈裂和壓縮型，撕脫型骨折內(nèi)固定易失效。老年骨質(zhì)疏松大結(jié)節(jié)骨折患者，螺釘不易固定，容易發(fā)生內(nèi)固定失敗。關(guān)節(jié)鏡下治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折越來越多地被應(yīng)用于臨床[6-8]。關(guān)節(jié)鏡縫合橋技術(shù)治療骨折愈合率高、活動(dòng)度恢復(fù)大、翻修率低[9]、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者的大結(jié)節(jié)骨折，特別是陳舊性骨折，仍存在爭(zhēng)議。QIU 等[10]報(bào)道，老年骨質(zhì)疏松患者大結(jié)節(jié)骨折不合適使用縫合橋技術(shù)治療。本院回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性大結(jié)節(jié)陳舊性骨折患者18 例，探討該技術(shù)的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2018年1月采用關(guān)節(jié)鏡下縫合橋技術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松陳舊性大結(jié)節(jié)骨折的患者 18 例。其中，男 7 例，女 11 例，年齡 60 ～ 81 歲，平均66.8 歲，骨折時(shí)間＞3 周，車禍傷2 例，其余均為摔傷?；颊呤軅缶陬i臂叢麻醉下行脫位復(fù)位，并行肩肘制動(dòng)處理。C 臂機(jī)透視提示骨折復(fù)位，大結(jié)節(jié)骨折塊移位＞5 mm，符合手術(shù)指征，但患者復(fù)位后因無手術(shù)意愿采取保守治療方式。入選患者因疼痛或無力選擇再次入院手術(shù)，時(shí)間距首次創(chuàng)傷3 ～8 周，其中5 例伴假性麻痹。

1.2 手術(shù)方法

患者氣管插管全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，取側(cè)臥位，稍往后傾斜使肩胛盂平面與地面平行，患肢上臂處于外展?fàn)恳?0°，前屈30°，6 公斤秤砣牽引。標(biāo)記肩峰前后角、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突，作肩關(guān)節(jié)后側(cè)入路、前側(cè)入路，依次探查肩袖間隙、肱二頭肌滑車、前后關(guān)節(jié)盂、肱骨頭、裸區(qū)和隱窩，清理滑膜，同時(shí)處理盂唇損傷、Hillsacks 損傷、肩袖和大結(jié)節(jié)聯(lián)合傷。自后側(cè)入路進(jìn)入肩峰下，腰穿針引導(dǎo)，經(jīng)肩峰外側(cè)2 橫指偏前位置作外側(cè)入路，滑囊清理后顯露骨折塊，清理纖維骨痂，用組織抓鉗試行復(fù)位骨塊，復(fù)位困難的采用PDS 線進(jìn)行滑移牽拉技術(shù)，同時(shí)用磨頭將骨塊削薄，使得骨塊容易復(fù)位。選擇合適的位置放置內(nèi)排鉚釘，穿線牽拉復(fù)位后，用2 枚外排釘固定。C 臂機(jī)透視見骨塊復(fù)位或低于肱骨頭平面，手術(shù)滿意，可沖洗、縫合并結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

予以外展架固定6 周，術(shù)后2 d 開始進(jìn)行握拳、屈肘等功能訓(xùn)練，3 周后開始進(jìn)行被動(dòng)外展上舉訓(xùn)練，6 周后拆外展架，用健身拉力皮帶進(jìn)行部分力量訓(xùn)練。定期復(fù)查X 線，觀察骨折愈合情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年和1年門診隨訪，平均隨訪半年記錄患者前屈上舉、外展上舉和體側(cè)外旋情況，用視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）和美國(guó)肩肘外科評(píng)分（American Shoulder Elbow Surgeon，ASES）評(píng)估患者疼痛和功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 和ASES 評(píng)分見附表?；颊咔扒吓e角度從術(shù)前（67.22±2.52）°恢復(fù)到術(shù)后（157.78±2.93）°，外展上舉角度從術(shù)前（54.17±28.85）°恢復(fù)到術(shù)后（148.89±18.53）°，最大外展外旋角度從術(shù)前（38.39±21.70）°恢復(fù)到術(shù)后（78.06±7.72）°，VAS 評(píng)分從術(shù)前（6.83±1.34）分降低到術(shù)后（1.39±0.70）分，功能評(píng)分從術(shù)前（42.26±10.32）分上升到術(shù)后（88.95±3.78）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。術(shù)中均見骨折移位伴隨損傷，關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)處理，PDS 輔助牽拉復(fù)位，縫合橋固定牢固。見附圖。

附表 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 和ASES 評(píng)分比較 （±s）Attached table Comparison of VAS and ASES score before and after surgery （±s）

附表 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 和ASES 評(píng)分比較 （±s）Attached table Comparison of VAS and ASES score before and after surgery （±s）

時(shí)間關(guān)節(jié)活動(dòng)度/（°）VAS 評(píng)分 /分 ASES 評(píng)分 /分前屈上舉 外展上舉 最大外展外旋術(shù)前 67.22±2.52 54.17±28.85 38.39±21.70 6.83±1.34 42.26±10.32術(shù)后 157.78±2.93 148.89±18.53 78.06±7.72 1.39±0.70 88.95±3.78 t 值 12.66 11.72 7.31 15.29 16.46 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

附圖 關(guān)節(jié)鏡和X 線所示Attached fig. Arthroscopy and X-rays of Greater tuberosity humerus

3 討論

有文獻(xiàn)[11]報(bào)道，肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用關(guān)節(jié)鏡下雙排鉚釘縫合橋技術(shù)治療具有良好的臨床效果。由于肱骨大結(jié)節(jié)骨折伴發(fā)一定概率的肩袖損傷[12]，還可利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一期處理肩袖損傷。關(guān)節(jié)鏡下治療大結(jié)節(jié)骨折有縫合橋和trapdoor 技術(shù)[13]。陳舊性骨折或老年性骨質(zhì)疏松的患者，由于釘孔擴(kuò)大可導(dǎo)致松動(dòng)，如何牢靠的固定一直存在爭(zhēng)議。QIU 等[10]認(rèn)為，鉚釘在骨質(zhì)上抗拔力減弱，不是好的手術(shù)適應(yīng)證。本文采用牽拉聯(lián)合雙排鉚釘縫合橋技術(shù)，在老年性或陳舊性骨質(zhì)疏松大結(jié)節(jié)骨折患者的治療中，有較好的臨床效果。

本文18 例患者中，曾經(jīng)出現(xiàn)2 例釘孔擴(kuò)大現(xiàn)象，術(shù)中及時(shí)更換孔道。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為采用以下方法可解決：①用拉索過線：用PDS 線作為牽引線便于骨折塊復(fù)位，另外由于牽引線的作用，采用外排釘固定的時(shí)候，可減少肩袖和大結(jié)節(jié)骨折塊回縮產(chǎn)生的張力，從而減少線對(duì)骨質(zhì)的切割作用；②強(qiáng)生的外排釘：該外排釘前端無螺紋，在拉緊線時(shí)，需手持把手保持穩(wěn)定，在操作過程中會(huì)產(chǎn)生人為的釘孔擴(kuò)大，應(yīng)將鉚釘先擰2 圈后再進(jìn)行外排線的緊縮操作，以減少人為偏差；③皮質(zhì)骨進(jìn)行去皮質(zhì)化，會(huì)減少鉚釘?shù)目拱纬隽Γ诜胖脙?nèi)排鉚釘時(shí)，盡可能在皮質(zhì)骨上鉆螺紋，如果無皮質(zhì)骨保留，可將靠近骨折端肱骨軟骨少許打磨，鉚釘稍內(nèi)移置入，以加強(qiáng)抗拔力度；在放置外排釘?shù)臅r(shí)候，要注意縫合橋線力量的匹配，拉的過緊，會(huì)導(dǎo)致縫線切割皮質(zhì)，從而使釘孔擴(kuò)大，鉚釘松動(dòng)；鉚釘尾部和皮質(zhì)剛好平齊時(shí)抗拔力度較強(qiáng)，在使用外排釘?shù)臅r(shí)候，盡可能地將螺釘遠(yuǎn)離骨折部位。從關(guān)節(jié)鏡下觀察，靠近骨折端的骨質(zhì)疏松，遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨相對(duì)較密，抗拔力較強(qiáng)。

對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折是否需要手術(shù)的問題，一般文獻(xiàn)認(rèn)為＞ 3 ～ 5 mm 的需手術(shù)[14]；WHITE 等[15]認(rèn)為，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位＞5 mm 時(shí)需手術(shù)。本文選擇骨折移位＞5 mm 或陳舊性骨折、疼痛且上舉無力的患者，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查證實(shí)，因后上移位的骨塊回縮，導(dǎo)致肩峰撞擊引起相關(guān)臨床癥狀。筆者建議，大結(jié)節(jié)骨折患者無力上舉或疼痛時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。肩袖損傷伴肩關(guān)節(jié)僵硬的患者，越晚手術(shù)，手術(shù)效果越差。本研究中，患者在術(shù)后6 周外展上舉功能恢復(fù)較佳，但對(duì)有伴發(fā)腋神經(jīng)損傷的患者效果較差，其中2 例患者術(shù)后2年恢復(fù)大部分功能，遠(yuǎn)期效果滿意。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松患者大結(jié)節(jié)骨折只要處理得當(dāng)，采用縫合橋技術(shù)也可取得良好的效果，但術(shù)中應(yīng)評(píng)估骨質(zhì)疏松的程度，謹(jǐn)慎操作，避免過度擴(kuò)孔，減少縫線張力，否則容易產(chǎn)生鉚釘松動(dòng)的現(xiàn)象。