弓勝凱，艾英，應(yīng)亮，方建超

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450002）

胸科手術(shù)要求單肺通氣。實(shí)現(xiàn)單肺通氣最常用的方法是雙腔管和支氣管堵塞器，傳統(tǒng)的經(jīng)纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）定位的方法被視為金標(biāo)準(zhǔn)[1]。雖然FOB 可以提供清晰的氣管和支氣管的解剖結(jié)構(gòu)，但不能提供術(shù)中持續(xù)的氣道可視化，而且FOB 定位難度大，即使是有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生也需要重復(fù)反復(fù)定位[2]。近年來(lái)，出現(xiàn)了新型可視雙腔支氣管導(dǎo)管（video double-lumen tube，VDLT），可以在不使用FOB 的情況下實(shí)現(xiàn)快速準(zhǔn)確定位，且術(shù)中持續(xù)氣道可視化已被證實(shí)[3-4]?？梢曋夤芏氯鳎╡ndobronchial blocker tube，EBB）也是一種新型的不需FOB 定位的肺隔離工具，但是關(guān)于其與VDLT 插管的單肺通氣效果及對(duì)氣道的炎癥應(yīng)激反應(yīng)的比較尚少見(jiàn)。因此，本研究擬通過(guò)VDLT 與EBB 插管在胸科手術(shù)單肺通氣中的效果及炎癥應(yīng)激的比較，來(lái)評(píng)價(jià)這種新型可視化肺隔離工具的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者家屬簽署知情同意書(shū)。選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除的患者40 例。其中，男22 例，女18 例，年齡45 ～66 歲，體重50 ～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，分為VDLT 組和EBB 組。采用一次性無(wú)菌雙腔支氣管插管和一次性使用支氣管堵塞器包，均產(chǎn)自廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司?？梢曤p腔管選取的型號(hào)為女35#和男37#；可視支氣管堵塞器包選取的型號(hào)為女7#和男7.5#（附圖）。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者，術(shù)前肺功能正常，無(wú)心、肝、腎和腦等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、冠心病、心腦血管意外史和有困難氣道的患者；有左主支氣管病變狹窄的任何影響雙腔管和堵塞器放置的疾病。

兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表 1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者在清醒時(shí)入室，開(kāi)放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。由同一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，完成后，讓患者取平臥位，充分吸氧去氮后，依次靜脈推注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～1.0μg/kg、依托咪酯0.2 ～0.4 mg/kg 和順阿曲庫(kù)銨0.1 ～0.2 mg/kg，經(jīng)過(guò)3 min，在患者意識(shí)消失、肌松起效后，由同一名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管。麻醉維持采用丙泊酚2 ～ 4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼 0.5 ～ 1μg/（kg·min）輸注，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨。雙肺通氣潮氣量設(shè)置為7 ～8 ml/kg，吸呼比為1 ∶2，呼吸頻率為11 ～13次/min，調(diào)節(jié)呼氣末二氧化碳在35 ～45 mmHg；單肺通氣潮氣量為5 ～7 ml/kg，吸呼比為1 ∶2，呼吸頻率為14 ～15 次/min，調(diào)節(jié)呼氣末二氧化碳在35 ～ 45 mmHg。

附圖 一次性支氣管堵塞器（可視型）Attached fig. Disposable endobronchial blocker tube（visual type）

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.2 插管方法在意識(shí)消失、肌松起效后進(jìn)行插管。①VDLT 組：可視喉鏡引導(dǎo)下暴露聲門(mén)，左手持喉鏡，右手持導(dǎo)管沿右側(cè)口角進(jìn)入，待藍(lán)色套囊過(guò)聲門(mén)后，觀(guān)察導(dǎo)管連接顯示屏，在顯示屏引導(dǎo)下，動(dòng)作輕柔地將導(dǎo)管逐次經(jīng)過(guò)主氣道的氣管軟骨環(huán)抵達(dá)隆突，直視下進(jìn)入左側(cè)主支氣管，待視野僅能看到藍(lán)色套囊的邊緣時(shí)，將氣囊充氣，退出喉鏡固定導(dǎo)管；②EBB組：首先，在可視喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行可視單腔管氣管插管，插管成功后用膠布固定氣管導(dǎo)管連接顯示屏，在顯示屏引導(dǎo)下，將堵塞器置入對(duì)應(yīng)的支氣管?；颊哂善脚P位轉(zhuǎn)側(cè)臥位時(shí)，手固定導(dǎo)管避免脫出移位，觀(guān)察顯示屏確認(rèn)并糾正VDLT 或EBB 的位置。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)行單肺通氣（VDLT 組直接將連接處螺旋閥扭轉(zhuǎn)180°，斷開(kāi)非通氣側(cè)接口；EBB 組在單肺通氣前行呼吸暫停法30 s[5]，再將堵塞器套囊充氣）。手術(shù)結(jié)束后，在顯示屏的引導(dǎo)下將VDLT 組的氣管導(dǎo)管退到主氣道，僅給予主套囊充氣；將EBB 組的支氣管堵塞器拔出，留單腔氣管導(dǎo)管通氣，讓患者帶氣管導(dǎo)管并送入PACU 蘇醒拔管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 插管指標(biāo)記錄插管時(shí)間（從持喉鏡開(kāi)始至氣管導(dǎo)管主套囊過(guò)聲門(mén)的時(shí)間）、定位時(shí)間（VDLT組：從導(dǎo)管主套囊過(guò)主氣道到繼續(xù)進(jìn)入支氣管定位成功；EBB 組：可視封堵器尖端過(guò)聲門(mén)后成功，定位到支氣管的時(shí)間）、患者由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位時(shí)導(dǎo)管移位的發(fā)生率、術(shù)中導(dǎo)管移位的發(fā)生率和兩組患者使用FOB 的例數(shù)。

1.3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)記錄插管前（T0）、插管即刻（氣管導(dǎo)管主套囊過(guò)聲門(mén)的時(shí)間）（T1）、插管定位成功即刻（T2）和插管定位成功后5 min（T3）的心率（heart rate，HR）以及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 肺隔離程度指標(biāo)術(shù)中胸膜打開(kāi)后0、5、10和20 min 評(píng)估肺的萎陷效果。1 分：無(wú)萎陷，視野暴露不佳；2 分：基本萎陷，仍有少量殘氣但不影響手術(shù)操作；3 分：完全萎陷，視野暴露清晰。

1.3.4 血清炎癥應(yīng)激水平指標(biāo)分別在插管前（T0）和插管定位成功后5 min（T3）抽取動(dòng)脈血，采用ELISA 法測(cè)定血清去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）和 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.5 術(shù)后隨訪(fǎng)指標(biāo)術(shù)后24 h 隨訪(fǎng)患者咽喉疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（率）表示，并采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管時(shí)間和定位時(shí)間比較

VDLT 組插管時(shí)間長(zhǎng)于EBB 組，而VDLT 組的定位時(shí)間快于VBB 組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患者側(cè)臥位時(shí)導(dǎo)管的移位率、術(shù)中FOB 使用率和術(shù)中導(dǎo)管的移位率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組患者插管引起的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

在T0和T3時(shí)刻，兩組患者HR 和MAP 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；在T1和T2時(shí)刻，兩組患者插管引起的HR 和MAP 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；在同一組內(nèi)，兩組患者不同時(shí)點(diǎn)插管引起的 HR 和 MAP 變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者肺萎陷程度比較

兩組患者在胸膜打開(kāi)后0、5、10 和20 min 肺萎陷程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者血清NE、Cor 和CRP 水平比較

兩組患者在T0和T3時(shí)刻的血清NE、Cor 和CRP比較，VDLT 組在 T3時(shí)刻的血清 NE、Cor 和 CRP 高于VBB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

VDLT 組咽痛和聲嘶的發(fā)生率高于EBB 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表 6。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative related indexes between the two groups

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic between the two groups （±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic between the two groups （±s）

組別 T0 T1 T2 T3 F 值 P 值HR/（次 /min）VDLT 組（n =20） 67.7±7.9 83.9±7.1 90.9±4.4 77.6±7.9 101.60 0.000 EBB 組（n =20） 70.3±7.8 77.9±8.5 80.2±7.9 73.8±7.7 119.35 0.000 t 值 1.04 2.49 5.41 1.53 P 值 0.304 0.021 0.000 0.134 MAP/mmHg VDLT 組（n =20） 83.5±8.5 101.9±9.6 102.8±10.5 91.3±8.6 81.42 0.000 EBB 組（n =20） 86.0±8.5 95.4±9.0 95.4±8.8 87.8±6.1 30.99 0.000 t 值 0.94 2.19 2.41 1.48 P 值 0.352 0.034 0.021 0.148

表4 兩組患者胸膜打開(kāi)后不同時(shí)點(diǎn)肺萎陷程度比較 例（%）Table 4 Comparison of the degree of lung collapse at different time points after pleural opening between the two groups n（%）

表5 兩組患者血清NE、Cor 和CRP 水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum norepinephrine, serum cortisol and C-reactive protein levels between the two groups （±s）

表5 兩組患者血清NE、Cor 和CRP 水平比較 （±s）Table 5 Comparison of serum norepinephrine, serum cortisol and C-reactive protein levels between the two groups （±s）

組別Cor/（μg/L） NE/（ng/L） CRP/（mg/L）T0 T3 T0 T3 T0 T3 VDLT 組（n =20） 55.1±3.4 66.9±4.8 0.3±0.1 0.4±0.1 16.4±0.5 17.9±0.7 EBB 組（n =20） 56.9±2.7 60.1±2.3 0.3±0.1 0.3±0.1 16.4±0.6 16.9±0.8 t 值 1.83 5.61 0.14 2.61 0.22 4.28 P 值 0.075 0.000 0.891 0.013 0.829 0.000

表6 兩組患者術(shù)后咽痛和聲嘶比較 例（%）Table 6 Comparison of the number of postoperative sore throat and hoarseness between the two groups n（%）

3 討論

VDLT 在主套囊導(dǎo)管側(cè)口前方裝有嵌入式攝像頭和光源，通過(guò)通用的小型USB 接口連接外部顯示屏，可在插管定位期間實(shí)現(xiàn)持續(xù)的氣道可視化。若患者氣道內(nèi)有痰液污染鏡頭使得視線(xiàn)模糊不清，在鏡頭側(cè)方還有一個(gè)細(xì)小端口，可以在外部推注適量生理鹽水進(jìn)行抽吸、沖洗鏡頭。在患者由平臥位轉(zhuǎn)換為側(cè)臥位時(shí)，利用VDLT 可以第一時(shí)間觀(guān)察到導(dǎo)管是否移位，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的血液、痰液等。EBB 在單腔管前端裝有嵌入式攝像頭和光源，可以連接外部顯示屏，實(shí)時(shí)顯示隆突的情況，引導(dǎo)支氣管堵塞器定位到單側(cè)支氣管，與VDLT 一樣，帶有沖洗鏡頭裝置。

本研究發(fā)現(xiàn)，VDLT 組插管時(shí)間長(zhǎng)于EBB 組，可能是因?yàn)閂DLT 管管徑粗、質(zhì)地硬所致，EBB 組是單腔管，置入相對(duì)容易。兩者在定位時(shí)間上，VDLT 組用時(shí)較短，與EBB 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于VDLT 的鏡頭與其主管一體，調(diào)整支氣管端的同時(shí)，鏡頭也隨之調(diào)整到合適的位置；EBB 則是通過(guò)可視單腔管管端的鏡頭連接外部顯示屏指引，調(diào)整內(nèi)置堵塞器的同時(shí)，還需對(duì)單腔管調(diào)整以便更好地看到隆突，直視下引導(dǎo)其進(jìn)入單側(cè)支氣管。在由平臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時(shí)，VDLT 組的移位發(fā)生率低于EBB 組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于有顯示屏的實(shí)時(shí)監(jiān)視，術(shù)中即使發(fā)生移位，也可及時(shí)調(diào)整到正確的位置。筆者在術(shù)中觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，一些腫瘤靠近上葉支氣管，術(shù)中牽拉主支氣管容易將支氣管端套囊脫出；以往只有在術(shù)中出現(xiàn)明顯氣道壓升高、潮氣量減小和氧合下降的情況下，才會(huì)主動(dòng)用FOB 再次對(duì)位，而在這種可視化顯示屏監(jiān)視下，對(duì)于套囊脫位等情況都能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并調(diào)整，避免了由于管脫位引起的低氧血癥。有文獻(xiàn)[6]不建議在插管時(shí)使用任何潤(rùn)滑劑，因常規(guī)用的奧布卡因凝膠或者利多卡因乳膏等潤(rùn)滑劑不可避免地會(huì)模糊鏡頭，建議用石蠟油或生理鹽水在導(dǎo)管外部潤(rùn)滑，可避開(kāi)鏡頭。

本研究在單肺通氣0、5、10 和20 min 時(shí)評(píng)估肺萎陷的情況，單肺通氣到20 min 后，97%能達(dá)到完全肺萎陷。EBB 組有1 例術(shù)中反復(fù)對(duì)位還是只達(dá)到部分萎陷，借助FOB 輔助調(diào)整其放置位置，未影響手術(shù)操作。EBB 組在各時(shí)點(diǎn)達(dá)到完全萎陷的例數(shù)少于VDLT組，但兩組各時(shí)點(diǎn)肺萎陷的程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均能滿(mǎn)足手術(shù)需要，可能與本試驗(yàn)在用EBB進(jìn)行單肺通氣時(shí)，只進(jìn)行了一次呼吸暫停有關(guān)。吳一霄等[7]的研究指出，支氣管封堵器在單肺通氣和胸膜打開(kāi)時(shí)行兩次呼吸暫停法，可以更快地實(shí)現(xiàn)肺萎陷。

本研究通過(guò)對(duì)插管后血流動(dòng)力學(xué)和炎癥應(yīng)激反應(yīng)的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，VDLT 組在T1和T2即刻HR 和MAP的高于EBB 組，T3時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)水平基本都能回到穩(wěn)定水平。有研究[8]指出，咽喉部感覺(jué)神經(jīng)分布豐富，插管時(shí)劇烈的刺激使交感腎上腺軸興奮，使血液中兒茶酚胺、Cor 等水平升高。對(duì)兩者插管的炎癥應(yīng)激水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，VDLT 組較VBB 組引起的刺激較大，插管后VDLT 組的Cor、NE 和CRP 水平高于EBB 組。VDLT 組的術(shù)后咽喉疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生率高于EBB 組，與既往的研究[9]一致，可能與其本身的設(shè)計(jì)特性有關(guān)。

綜上所述，EBB 和VDLT 都能很好地實(shí)現(xiàn)單肺通氣，VDLT 在定位時(shí)間上短于EBB，且術(shù)中對(duì)非通氣側(cè)氣道可以較方便地吸引，由于雙腔管本身的特性不可避免，VDLT 插管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和炎癥應(yīng)激高于EBB，且VDLT 僅有左側(cè)型，使用范圍有一定的局限[10]。EBB 對(duì)于左肺和右肺手術(shù)都能滿(mǎn)足，且結(jié)合了VDLT 的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了圍術(shù)期持續(xù)的氣道可視化，患者術(shù)后咽痛和聲嘶發(fā)生率低，值得臨床推廣。