王吉葉

（杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州310015）

非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）發(fā)病率高于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），目前臨床多以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）作為重要手段改善NSTEMI 患者心肌血流灌注以達(dá)治療目的。 但近年來研究表明，手術(shù)并發(fā)癥、患者不良情緒狀態(tài)等均影響PCI 療效[1]，并發(fā)癥護(hù)理至關(guān)重要。 研究發(fā)現(xiàn)，具有前瞻性的前移式針對護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。 本研究探討并發(fā)癥關(guān)注環(huán)節(jié)前移式護(hù)理干預(yù)在PCI 治療過程中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年6月-2018 年5月本院收治的NSTEMI 患者78 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NSTEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并接受PCI 治療；（2）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他心臟原發(fā)疾病，合并血液、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，合并感染性疾病或肝腎功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）認(rèn)知及溝通障礙、有精神性疾病。 以2015 年6月-2016年11月收治的39 例行常規(guī)護(hù)理患者為對照組；以2016 年12月-2018 年5月收治的39 例行并發(fā)癥關(guān)注環(huán)節(jié)前移式護(hù)理干預(yù)患者為前移干預(yù)組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 PCI 術(shù)后， 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作， 指導(dǎo)進(jìn)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物；術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)室溫22～24℃，密切監(jiān)測生命體征，積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。 術(shù)后指導(dǎo)合理飲食、正確用藥、保持良好的心態(tài)，常規(guī)健康宣教，保持病房干凈整潔、安靜舒適，關(guān)注患者恢復(fù)情況，對不良狀況給予對癥護(hù)理等。

1.2.2 前移干預(yù)組 給予并發(fā)癥關(guān)注環(huán)節(jié)前移式護(hù)理，主要如下。

1.2.2.1 護(hù)理前準(zhǔn)備 （1）人員配置：由1 名護(hù)士長（組長）、2 名主治醫(yī)師、2 名主管護(hù)師、3 名護(hù)師、4 名護(hù)士構(gòu)成。（2）明確PCI 術(shù)后并發(fā)癥。通過查閱文獻(xiàn)、咨詢專家、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)等方式，明確PCI 術(shù)后并發(fā)癥包括：尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射、穿刺部位出血、術(shù)后焦慮抑郁、急性再閉塞及支架內(nèi)血栓形成、心律失常[4]。

1.2.2.2 前移式護(hù)理干預(yù)（1）尿潴留：術(shù)前進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練[5]，術(shù)前平臥位進(jìn)行大小便訓(xùn)練[6]；術(shù)前強(qiáng)調(diào)排便重要性，指導(dǎo)關(guān)鍵方法。分享成功病例，解除心理負(fù)擔(dān)及負(fù)性情緒；術(shù)后輔助，排除床上解便的外界影響因素，設(shè)立遮擋屏風(fēng)、無關(guān)人員回避、放置呼叫器等。 （2）血管迷走神經(jīng)反射：術(shù)前心理疏導(dǎo)，拔管護(hù)理，鞘管拔除前做好解釋工作，拔管至少由1 名護(hù)士及1 名主治醫(yī)生操作， 對精神緊張、疼痛耐受度低者予利多卡因局麻鎮(zhèn)痛；拔管動(dòng)作確保輕柔，避免牽拉引起血管及疼痛刺激；拔除過程中及拔管后密切觀察生命體征；術(shù)前2～3 小時(shí)流質(zhì)飲食；防止禁食后低血容量，術(shù)后早期（6～12 小時(shí)）飲水，單次飲水量應(yīng)低于200mL，共500～1000mL，搭配流質(zhì)飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，以防止低血容量造成的血管迷走神經(jīng)反射。（3）穿刺部位出血：常規(guī)拔管后加壓止血予“8”字繃帶法包扎，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24 小時(shí)，肢體伸直，并用寬繃帶固定穿刺側(cè)肢體于病床，防止不自主活動(dòng)后出血；維持大小便通暢，避免過度用力引起出血；指導(dǎo)患者及家屬關(guān)注滲血；拔管后12 小時(shí)內(nèi)責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察穿刺部位2 次，包括滲血、皮膚色溫、穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。 （4）術(shù)后焦慮抑郁：建立PCI 知識手冊并向患者發(fā)放；組織PCI 術(shù)后康復(fù)患者，讓病友帶動(dòng)患者保持術(shù)后樂觀；病房內(nèi)提供視聽娛樂內(nèi)容，緩解患者情緒；爭取患者家屬、朋友等多方關(guān)心、支持。 （5）急性再閉塞及支架內(nèi)血栓形成；確保手術(shù)前后充分抗凝治療，及時(shí)復(fù)查關(guān)注抗凝治療療效；對術(shù)后10 分鐘～24 小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生心慌、胸悶、出汗、胸痛者， 及時(shí)皮下注射3～10mg 嗎啡， 硝酸甘油0.25mg 舌下含服，單硝酸異山梨醇酯20mg 靜脈滴注，避免精神過度緊張引起交感神經(jīng)興奮、冠脈痙攣。 （6）心律失常：手術(shù)全程密切監(jiān)測患者生命體征，術(shù)中非術(shù)區(qū)保暖，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48 小時(shí)，其中術(shù)后2 小時(shí)內(nèi)每15 分鐘觀察記錄血壓、心率、脈搏1 次，之后每2 小時(shí)記錄1 次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組術(shù)后至出院前并發(fā)癥發(fā)生率；（2）焦慮抑郁情緒：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]評估入院時(shí)（干預(yù)前）、出院前1 天（干預(yù)后）患者焦慮情況，HAMA 評分共14 條目（0-4 分/條目），分值與焦慮程度呈正比。采用漢密頓抑郁量表（HAMD）[8]評估抑郁情況，共17 條目（0-4 分/條目），分值與抑郁程度呈正比。 以HAMA＞14分為陽性，以HAMD＞20 分為陽性[9]，統(tǒng)計(jì)焦慮、抑郁發(fā)生率， 總發(fā)生率=（焦慮/抑郁陽性）/總例數(shù)×100%。（3）滿意度：于出院前1 天采用本院患者滿意度調(diào)查表（總分100 分）評估護(hù)理滿意度，＜70 分為不滿意、70-89 分為一般滿意、≥90 分為非常滿意；總滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 本文未出現(xiàn)1 例患者同時(shí)合并兩種及以上并發(fā)癥情況。 各項(xiàng)并發(fā)癥單獨(dú)比較，兩組尿潴留、血管迷走神經(jīng)反射、穿刺部位出血、焦慮、抑郁、急性再閉塞及支架內(nèi)血栓形成、心律失常發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；前移干預(yù)組共3例出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組11 例出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 焦慮抑郁評分 干預(yù)前兩組HAMA、HAMD評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組評分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后前移干預(yù)組HAMA、HAMD 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD 評分比較（±s，分）

表3 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD 評分比較（±s，分）

與干預(yù)前比較#P＜0.05；與對照組比較*P＜0.05

組別 n HAMA干預(yù)前 干預(yù)后HAMD干預(yù)前 干預(yù)后前移干預(yù)組 3917.62±3.087.92±1.84#* 19.37±3.357.83±1.76#*對照組 3917.19±3.1213.61±2.39# 19.86±3.4113.64±2.51#

2.3 護(hù)理滿意度 前移干預(yù)組護(hù)理總滿意度（97.44%）高于對照組（76.92%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n（%）]

3 討論

“并發(fā)癥關(guān)注環(huán)節(jié)前移式護(hù)理” 是指臨床護(hù)理實(shí)踐中，干預(yù)人員嚴(yán)格遵循：確認(rèn)并發(fā)癥→分析原因→前移式護(hù)理阻斷的程序，將關(guān)注點(diǎn)從并發(fā)癥發(fā)生后的被動(dòng)處理轉(zhuǎn)向發(fā)生前阻斷。 在充分掌握、認(rèn)同各類措施的基礎(chǔ)上，主動(dòng)、全面、確切地執(zhí)行阻斷措施，以達(dá)到減少并發(fā)癥的目的[10]。 以往研究表明，“前移式護(hù)理”可提高干預(yù)效果，如孟杰等[11]將健康服務(wù)前移護(hù)理應(yīng)用于ICU 鼾癥患者中可緩解患者緊張焦慮情緒，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；范玉霞等[12]采用康復(fù)前移護(hù)理對喉癌患者進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)能夠提高患者依從性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。 本研究兩組未出現(xiàn)兩種或以上并發(fā)癥，單獨(dú)比較各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率組間無差異， 總發(fā)生率顯示前移干預(yù)組（7.69%）明顯低于對照組（28.21%），提示并發(fā)癥發(fā)生前積極預(yù)防效果優(yōu)于發(fā)生后被動(dòng)干預(yù)。 此外，前移干預(yù)組干預(yù)后HAMA、HAMD 評分均低于對照組，與術(shù)前心理疏導(dǎo)利于患者保持良好心態(tài)面對手術(shù)治療、術(shù)后滿足了患者認(rèn)知需求、心理安全，有助于負(fù)面情緒狀態(tài)改善有關(guān)。 另外，前移干預(yù)組護(hù)理總滿意度（97.44%）高于對照組（76.92%），提示該護(hù)理方式獲得了患者的認(rèn)可， 將促進(jìn)患者對醫(yī)療、護(hù)理的依從性。

臨床上對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)：（1） 術(shù)后8～12 小時(shí)未排尿者， 以熱敷小腹、按摩腹部、聽水流聲、沖洗會陰部等方式誘導(dǎo)排尿，對癥護(hù)理無效者給予無菌導(dǎo)尿術(shù)留置導(dǎo)尿。（2） 血管迷走神經(jīng)反射多發(fā)生于術(shù)后4 小時(shí)動(dòng)脈鞘管拔除時(shí)或拔除后半小時(shí)內(nèi)，與精神緊張，疼痛刺激、血容量不足等因素有關(guān)，造成心率變緩、血管擴(kuò)張、血壓下降。一旦出現(xiàn)，可推注0.5～1.0mg 阿托品提升心率， 對抗迷走神經(jīng)， 若血壓＜90/50mmHg，則先靜脈推注2mg 多巴胺，待血壓升至90/60mmHg 時(shí)給予適當(dāng)補(bǔ)液。 本次前移干預(yù)組1例發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，追蹤原因，與該患者情緒過度緊張，且對疼痛敏感度高有關(guān)。 （3）穿刺部位及周圍如出現(xiàn)瘀斑、腫脹等出血征象，應(yīng)及時(shí)重新加壓包扎。 （4）焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可誘發(fā)交感神經(jīng)亢進(jìn)，造成血管收縮、心率加快等，導(dǎo)致心肌收縮力異常，進(jìn)而加重心肌缺血缺氧，增加并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。 對產(chǎn)生焦慮、抑郁患者應(yīng)給予共情關(guān)懷，注重患者感受，通過移情療法、病友支持、親情激勵(lì)等方式引導(dǎo)其積極面對術(shù)后恢復(fù)。 （5）對急性再閉塞及支架內(nèi)血栓形成的胸痛未能緩解者應(yīng)做冠脈造影，根據(jù)造影結(jié)果選擇適宜治療方式。 本次前移干預(yù)組1 例急性再閉塞發(fā)生在術(shù)后6 小時(shí)，且出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，與該例病變特點(diǎn)、血管條件等情況有關(guān)，經(jīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物（單硝酸異山梨醇酯等）、嗎啡鎮(zhèn)靜等對癥處理及血栓抽吸后好轉(zhuǎn)。 此外，與術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后未充分抗凝治療也有關(guān)。 （6）對心律失常者靜脈應(yīng)用可達(dá)龍、利多卡因?qū)ΠY改善，出現(xiàn)心室顫動(dòng)者采用電擊復(fù)律，必要時(shí)促使病房除顫儀保持在除顫前狀態(tài)， 確保及時(shí)搶救。 本次前移干預(yù)組1 例心律失常者由于開通前降支后血流重新灌注，鈣離子大量進(jìn)入細(xì)胞，造成細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，引發(fā)心律失常。