林琳，任艷云，李斌

（1.中國人民解放軍空軍杭州特勤療養(yǎng)中心，浙江 杭州310013；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院，浙江 杭州310013）

上皮下結(jié)締組織移植術(shù)[1]（SCTG）用于改善前牙美學(xué)區(qū)軟組織的不足。隨著口腔種植技術(shù)的飛速發(fā)展及人們審美的不斷提高，現(xiàn)階段SCTG 制備方式主要有兩類：一類是直接切取帶上皮結(jié)締組織后去除上皮表層組織的“直接法[2]”；另一類是保留腭部上皮表層組織，直接分離上皮下結(jié)締組織的“活門法[3]”。 作者采用復(fù)合切口制備移植的結(jié)締組織，使其兼具“直接法”和“活門法”的技術(shù)長處。通過比較復(fù)合切口技術(shù)和活門法技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腭部供區(qū)疼痛及愈合效果的異同，論證復(fù)合切口技術(shù)的應(yīng)用可行性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院口腔科治療、 符合前牙即刻種植條件的患者40 例作為研究對(duì)象。 將40 例隨機(jī)分為復(fù)合切口組和“活門法”組，每組20 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡21-63 歲；（2）拔牙后無骨缺損或四壁骨缺損， 唇側(cè)骨板冠方骨壁厚度超過1mm；（3）牙齦生物型厚齦型，厚度＞1.5mm，腭側(cè)軟組織厚度＞3mm（測(cè)量方法：局麻下將帶有硅膠止點(diǎn)的擴(kuò)大針垂直刺入至骨面， 取出后測(cè)針尖至硅膠止點(diǎn)下方的距離）；（4）頜骨前庭溝處相對(duì)無缺損。 排除標(biāo)準(zhǔn):（1）吸煙者；（2）慢性疾病長期服藥者；（3）口腔衛(wèi)生不良者；（4）精神異常者。 兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 腭部上皮下結(jié)締組織的制取均由同一位高年資醫(yī)師進(jìn)行。 “活門法”組：采用標(biāo)準(zhǔn)的兩切口技術(shù)。 在第一前磨牙至第一磨牙的硬腭、距離齦緣2～3mm 處作一個(gè)平行齦緣和一個(gè)垂直齦緣的切口，垂直切口位于近中，呈“L”形，深約1mm，長度取決于移植物的大小。 首先沿“L”形切口銳性分離表層上皮，操作中注意控制刀片角度，防止上皮穿孔。分離完全后，沿“L”形切口再作深層切口直達(dá)骨面，用組織鑷子仔細(xì)夾持移植組織，使用骨膜分離器將帶骨膜的移植組織進(jìn)行分離。在移植組織的近遠(yuǎn)中端及根部進(jìn)行離斷， 徹底分離移植的結(jié)締組織。明膠海綿填塞后縫合“L”形切口，垂直切口采用傳統(tǒng)的間斷縫合， 而水平切口采用交叉懸吊縫合。復(fù)合切口組： 在第一前磨牙至第一磨牙的硬腭、距離齦緣2～3mm 處設(shè)計(jì)一個(gè)平行齦緣切口（圖1 紅標(biāo)①深度約2.0mm）。 根據(jù)患者即刻種植區(qū)牙齦退縮的范圍及腭部軟組織的厚度和質(zhì)量設(shè)計(jì)兩個(gè)垂直切口的長度（圖1 紅標(biāo)②和③，深度約2.0mm，垂直切口至少2mm 確保移植后牙齦的穩(wěn)定性）。在兩個(gè)垂直切口的末端設(shè)計(jì)一個(gè)平行于第一切口的淺表切口，深度約1mm（圖1 紅標(biāo)④）。 首先從紅標(biāo)④垂直切開，深度1mm，沿切口處在虛線區(qū)銳性分離表層上皮組織，注意控制刀片角度，防止上皮穿孔。然后在紅標(biāo)①②③切開，深度約2mm，向虛線方向銳性分離，方向略向骨面傾斜，保證虛線區(qū)擬移植結(jié)締組織的厚度（類似一切口技術(shù)制備結(jié)締組織，虛線區(qū)不作垂直切口）。結(jié)締組織徹底銳性分離后，在虛線區(qū)的近遠(yuǎn)中及根部徹底離斷結(jié)締組織，移植前去上皮處理帶上皮的結(jié)締組織，切口采用交叉懸吊縫合。 對(duì)于移植物面積過大的進(jìn)行腭板保護(hù)，部分暴露創(chuàng)面。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別記錄兩組疼痛情況、術(shù)后愈合情況、 移植物制備時(shí)間、 縫合時(shí)間和總手術(shù)時(shí)間。 口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）用于評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況，分為5 級(jí)：1 級(jí)，輕微的疼痛1 分；2 級(jí)，引起不適感的疼痛2 分；3 級(jí)，具有窘迫感的疼痛3 分；4 級(jí)，嚴(yán)重的疼痛4 分；5 級(jí)，劇烈的疼痛5分。 早期愈合指數(shù)（EHI）用于評(píng)價(jià)腭部組織術(shù)后愈合情況，分為5 個(gè)等級(jí)，分別用1-5 表示:1 級(jí)，完整皮瓣封閉，無纖維滲出；2 級(jí)，完整皮瓣封閉，線性纖維滲出；3 級(jí)，完整皮瓣封閉，塊狀纖維滲出；4 級(jí)，不完全皮瓣封閉，部分組織壞死；5 級(jí)，不完全皮瓣封閉，組織完全壞死。 觀察兩組術(shù)后1周的EHI。

圖1 復(fù)合切口組手術(shù)示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用形式（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

移植物制備時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間復(fù)合切口組均短于“活門法”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周兩組EHI 比較，復(fù)合切口組大于“活門法”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

與“活門法”組比較*P＜0.05

組別 n 移植物制備時(shí)間（h） 縫合時(shí)間（h） 總手術(shù)時(shí)間（h） VRS 評(píng)分 EHI復(fù)合切口組 20 15.70±2.83* 12.85±1.27 29.60±3.45* 1.33±0.88 4.13±0.73*“活門法”組 20 19.75±2.10 13.90±1.17 32.60±2.64 1.15±0.85 2.85±0.95

3 討論

在前牙美學(xué)區(qū)進(jìn)行即刻種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，從美學(xué)角度來說，拔牙后軟硬組織的吸收是最大的不穩(wěn)定因素。 采用SCTG 可以有效修正唇側(cè)軟組織吸收。 Grunder 等[4]在24 例病例中發(fā)現(xiàn)，即刻種植同期SCTG 可以獲得很好的短期和長期結(jié)果，12 顆使用SCTG 治療的牙齒在6 個(gè)月愈合后與拔牙前相比未觀察到組織量的減少， 而無SCTG 的病例明顯出現(xiàn)了平均1mm 的唇腭向軟組織吸收。

SCTG 的關(guān)鍵步驟之一是上皮下結(jié)締組織的制備。 現(xiàn)階段SCTG 制備方式主要有兩類，“直接法”和“活門法”?！爸苯臃ā钡膬?yōu)點(diǎn)是去上皮后制取的結(jié)締組織致密、脂肪及腺體較少，有利于恢復(fù)前牙美學(xué)區(qū)的軟組織厚度，穩(wěn)定性高[5]，但這種方法最大的缺點(diǎn)是腭部創(chuàng)面較大，腭部供區(qū)為二期愈合，容易發(fā)生接觸性疼痛和滲血。 近年來臨床應(yīng)用明顯減少，因此本文不將此方法列入對(duì)比；“活門法”的優(yōu)點(diǎn)是保留了供區(qū)一定厚度上皮表層組織，接觸性疼痛及滲血較少，近年來臨床應(yīng)用較多；但如果腭部軟組織厚度小于3mm， 則易導(dǎo)致保留上皮皮瓣過薄，影響血供造成黏膜表面壞死，反而加劇術(shù)后疼痛；同時(shí)“活門法”制取的結(jié)締組織靠近骨面，含有較多的脂肪和腺體，術(shù)后發(fā)生牙齦軟組織塌陷的概率增加，穩(wěn)定性差，不利于縫合[6]。

本文采用設(shè)置復(fù)合切口進(jìn)行上皮下結(jié)締組織的制取，制取的結(jié)締組織包括兩部分，含上皮部分（寬度至少2mm 以上）和上皮下的部分。 前者采取的結(jié)締組織與“直接法”相同，后者制備方式類似“活門法”。 通過與“活門法”比對(duì)，本文得出以下結(jié)論：（1）復(fù)合切口制取上皮下結(jié)締組織總的手術(shù)時(shí)間較“活門法”短，差異主要體現(xiàn)在移植物的制備時(shí)間上，縫合時(shí)間兩組并無顯著性差異。 分析時(shí)間縮短的原因可能是復(fù)合切口有更多的直視下操作和更少的皮下結(jié)締組織分離有關(guān)。 （2）兩組術(shù)后疼痛程度并無差異，分析原因?yàn)椋簭?fù)合切口組腭部供區(qū)存在部分暴露，傷口只能二期愈合，但術(shù)后腭部供區(qū)創(chuàng)面損傷深度較“活門法”淺，對(duì)骨膜組織損傷小，深層血供得以保存。 同時(shí)腭板的使用在一定程度上減少了接觸性疼痛，給患者帶來了更好的術(shù)后體驗(yàn)。 （3）復(fù)合切口制備上皮下結(jié)締組織也存在不足之處，本研究顯示復(fù)合切口組EHI 明顯大于“活門法”組（P＜0.05），這主要?dú)w因于供區(qū)傷口的二期愈合。

復(fù)合切口能有效擴(kuò)大SCTG 的手術(shù)適應(yīng)證范圍。首先，對(duì)于一些腭部軟組織厚薄不均或略薄的患者可以通過復(fù)合切口制備可移植結(jié)締組織，從而有效規(guī)避 “活門法” 因這個(gè)原因?qū)е碌酿つ乃?；其次，?fù)合切口中去上皮后的結(jié)締組織致密，放置于即刻種植體唇側(cè)冠向，至少2mm 的寬度能使顯微縫合更加便捷，軟組織封閉更加穩(wěn)定[7]，術(shù)后軟組織恢復(fù)更佳， 能有效拓展軟組織塌陷的適應(yīng)范圍。

綜上所述，應(yīng)用復(fù)合切口制備腭部上皮下結(jié)締組織，首先能夠給即刻種植區(qū)提供合適的皮下結(jié)締組織，確保美學(xué)區(qū)軟組織增量的修復(fù)質(zhì)量；其次，在規(guī)避“直接法”大切口的基礎(chǔ)上兼顧活門法的優(yōu)勢(shì)，能夠在一定程度上改善患者的術(shù)后疼痛，加快腭部供區(qū)的愈合。