梁正業(yè)( 沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 遼寧 沈陽(yáng) 110023 )

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重的外傷病癥，對(duì)人體傷害極大。該病癥病情較為危急，且醫(yī)救難度大，加之容易并發(fā)腦挫裂傷、腦腫脹以及腦內(nèi)血腫等多項(xiàng)癥狀。因此，如何在短時(shí)間內(nèi)為患者減壓，便成為救治該類型患者關(guān)鍵要素之一[1]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是減小患者顱內(nèi)壓的常用方式，但關(guān)于其是否能夠?qū)颊吣X代謝形成一定影響，在醫(yī)學(xué)界尚有爭(zhēng)論。本研究選擇通過(guò)采用不同的治療方式，探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)患者的治療效果及其是否對(duì)患者腦代謝產(chǎn)生積極影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本文選擇2015年6月-2017年6月本院治療的重型顱腦損傷240例患者作為研究對(duì)象，患者年齡25-64歲，平均(40.1±8.3)歲，男性114例，女性126例。受傷原因：車(chē)禍76例，墜傷87例，打擊傷46例，其他31例。所有患者均符合重型顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，瞳孔散大，格拉斯哥昏迷評(píng)分不滿8分。排除心、肺、肝腎功能存在疾病者。根據(jù)治療方法不同將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組患者120例，2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即P>0.05，具有可比性。

2 方法：2組患者入院后，均采用常規(guī)治療方法進(jìn)行處理。即對(duì)患者進(jìn)行抗炎、止血、減小顱內(nèi)壓力、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療方式。對(duì)照組采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行全麻，幫助患者取仰臥位并保持，頭偏向健側(cè)，角度約在30°-40°之間。從顳頂以馬蹄形將患者顱骨打開(kāi)，處理顱內(nèi)血腫，保證骨窗直徑約在6cm左右，切除梗死的腦組織。上述步驟完成之后，聯(lián)合進(jìn)行內(nèi)、外減壓術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療。距離顳弓上耳屏前方1cm處下刀，方向?yàn)檠囟戏匠蚝蠓剑诌_(dá)頂骨正中處停止，并在此處至患者前額發(fā)髻之內(nèi)顱骨部分鉆孔，數(shù)量為6個(gè)，應(yīng)用游離骨瓣翻至顳側(cè)，骨窗前界到達(dá)額極，后方達(dá)乳突前側(cè)，上方接近矢狀竇旁。此外，需將蝶骨平臺(tái)與顳窩，當(dāng)骨瓣清除之后，再將血腫清除，之后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，使其不再流血，并開(kāi)始縫合，其中硬腦膜應(yīng)采用減張縫合方式處理。常規(guī)置入引流管，若此后患者無(wú)異常，則3天后將引流管拔出。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行抗脫水、抗感染以及維持呼吸等常規(guī)治療與護(hù)理。

3 觀察指標(biāo)：所有患者在手術(shù)之前以及術(shù)后6天時(shí)均接受頸內(nèi)靜脈取血，利用全自動(dòng)血?dú)夥治鲈O(shè)備進(jìn)行化驗(yàn)，比較2組患者的ICP、CCP、腦組織氧攝取率以及VADL變化情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者ICP與CCP改變情況對(duì)比：術(shù)后6天，2組患者的ICP均明顯降低，CCP均明顯升高，且觀察組ICP與CCP變化幅度較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者ICP與CCP改變情況比較

5.2 2組患者腦組織氧攝取率與VADL改變情況對(duì)比：術(shù)后6天，2組患者腦組織氧攝取率仍相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者VADL數(shù)值降低幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者的腦組織氧攝取率和VADL比較

討 論

近年來(lái)，由于車(chē)輛增多，交通事故數(shù)量不斷增加，重型顱腦損傷患者數(shù)量也不斷提升。通常情況下，該病癥同時(shí)并發(fā)廣泛腦挫裂傷、硬膜下出血以及腦內(nèi)血腫等急癥，病情惡化速度快，且較為兇險(xiǎn)，所以治療難度大，無(wú)論是死亡率還是致殘率都相對(duì)較高[2]。外科手術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要手段，能夠起到減小患者顱內(nèi)壓力的效果。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)盡管能夠處理患者顱內(nèi)血腫以及腦挫裂傷灶，但該手術(shù)無(wú)法將額極、顳極以及顱底完全暴露，所以無(wú)法保證壞死腦組織完全清除。此外，如果暴露不充分，也難以保證減壓效果。因此，采用該手術(shù)方式，容易令患者在術(shù)后產(chǎn)生惡性腦水腫，甚至誘發(fā)腦疝。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)逐漸成為治療該病癥的主要手段，患者存活幾率大大增加。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)切口設(shè)計(jì)較傳統(tǒng)治療方式更為合理，手術(shù)視野開(kāi)闊，操作步驟簡(jiǎn)便，基本可以將顱內(nèi)血腫清除干凈，能夠大幅減小患者承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(2)為患者提供顱內(nèi)代償，為顱內(nèi)壓力增高提供緩沖，使得腦灌注量得到提升，優(yōu)化腦循環(huán)現(xiàn)狀，從而實(shí)現(xiàn)減壓效果。(3)使得患者逐漸脫離腦血流以及腦組織缺氧狀態(tài)，及時(shí)避免腦受壓或腦疝的產(chǎn)生[3]。(4)在顳肌下去除骨瓣開(kāi)展減壓治療，能夠有效降低患者術(shù)后出現(xiàn)腦疝的現(xiàn)象。

本次研究顯示，觀察組患者ICP降低幅度與CCP增長(zhǎng)幅度均較為明顯，同對(duì)照組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，2組患者術(shù)后VADL均明顯降低，但術(shù)后6天時(shí)，觀察組VADL降低程度反而不及對(duì)照組。該情況產(chǎn)生的主要原因是患者腦內(nèi)血紅蛋白含量降低，使得組織細(xì)胞產(chǎn)生無(wú)氧降解現(xiàn)象，從而導(dǎo)致VADL增高，患者臨床癥狀獲得緩解，同時(shí)，這也證明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)對(duì)患者腦組織攝氧能力以及代謝情況沒(méi)有明顯影響。