章 斌 譚 軍 郭錦明 劉 俊 嚴(yán)宏生( 江蘇省如皋博愛醫(yī)院骨科 ， 江蘇 如皋 6500 ； 南通大學(xué)附屬醫(yī)院手外科 )

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是臨床骨科常見的骨折類型之一，發(fā)病率較高，一般患者往往會合并肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)挫傷，同時患者會有不同程度骨折疼痛，這樣會減少患肢活動量，長期如此極易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)僵直[1]。同時，骨折畸形會使腕管受壓，壓迫正中神經(jīng)，從而嚴(yán)重影響患者生活[2]。目前，臨床主要采用外科手術(shù)治療成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者，但臨床關(guān)于手術(shù)方式的選擇仍然有很大爭議[3]。為探討一種安全、有效的手術(shù)方式，本文對比分析了我院2014年2月-2017年4月收治的64例成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及閉合復(fù)位外固定支架固定治療的臨床效果。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2014年2月-2017年4月收治的64例成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者，所有患者均通過X線片、CT檢查確診屬于A0分型的B型和C型，均通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，排除先天畸形患者以及合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病患者，患者及其家屬簽署知情同意書?，F(xiàn)將64例患者按照不同手術(shù)方式采取隨機(jī)抽簽法分為觀察組(32例)和對照組(32例)，觀察組中男12例，女20例；患者年齡21歲-72歲，平均年齡(44.8±1.4)歲；患者骨折至入院時間0.5-54小時，平均(25.1±1.3)小時。對照組中男11例，女21例；患者年齡22歲-72歲，平均年齡(44.4±1.7)歲；患者骨折至入院時間0.8-55小時，平均(25.4±1.2)小時。2組患者的年齡、性別及病程等資料差異對比較小，統(tǒng)計學(xué)軟件處理不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：觀察組采用鋼板內(nèi)固定治療，取患者仰臥位，實施臂叢神經(jīng)阻滯或全麻下手術(shù)，然后對患者的骨折部位及骨折塊所發(fā)生移位的方向進(jìn)行觀察，入路方式選擇背側(cè)或者掌側(cè)，其中背側(cè)入路患者選擇前臂遠(yuǎn)端橈背側(cè)縱行切口，從拇長伸腱與橈側(cè)腕長、短伸肌腱之間進(jìn)入，掌側(cè)入路患者選擇在患者橈側(cè)腕屈肌與橈動脈行一縱形切口，大概4-6cm，注意應(yīng)避免肌腱、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支及橈動脈受損，充分暴露骨折斷端及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。借助C臂機(jī)X線機(jī)進(jìn)行骨折復(fù)位，先復(fù)位主要骨折塊，整理關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整后，檢查掌傾角、橈骨高度、偏尺角是否恢復(fù)正常范圍。在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面放置適當(dāng)長度鋼板，按照先近后遠(yuǎn)的基本原則進(jìn)行固定，確保鋼板盡量貼緊骨面，確定骨折端固定妥善后，采用2-3枚螺釘固定鋼板遠(yuǎn)端。若發(fā)現(xiàn)骨折端出現(xiàn)局部殘缺，可植入自體骨。結(jié)合患者骨折實際情況選擇采用石膏托固定或者采用支具固定，術(shù)后2-4周可拆除。術(shù)后可協(xié)助患者進(jìn)行腕部功能康復(fù)訓(xùn)練。對照組實施閉合復(fù)位支架外固定術(shù)，取患者仰臥位，實施臂叢麻醉處理，在C臂機(jī)透視下對患者進(jìn)行骨折復(fù)位，閉合復(fù)位不佳者可應(yīng)用克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位固定，最大程度上恢復(fù)患者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，有骨塊不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)面塌陷骨塊，可另作一小切口進(jìn)行有限顯露復(fù)位，采用單根或多根克氏針進(jìn)行固定。確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，選擇患者第2或第3掌骨橈側(cè)及橈骨近端橈側(cè)采用適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄖЪ苓M(jìn)行安裝固定，并合理調(diào)整好螺釘?shù)牟课?，調(diào)整好外固定架牽引的力量、方向及長度等。以保證掌傾角、橈骨高度、偏尺角在正常范圍內(nèi)，防止?fàn)恳^度。最后，骨折復(fù)位滿意后，擰緊螺母，固定腕關(guān)節(jié)處于中立位或者輕度屈腕尺偏位。6周左右可將外固定支架拆除，同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行腕部功能康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)：腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：骨折愈合良好，腕關(guān)節(jié)無疼痛不適感，外觀恢復(fù)正常，活動正常，患者進(jìn)行掌屈或背伸幅度減少至15°以下。良：腕關(guān)節(jié)外觀稍微有所畸形，腕關(guān)節(jié)基本無疼痛不適感或偶爾疼痛，腕關(guān)節(jié)活動基本無受限或輕微受限，可正?；顒?，背伸或掌屈減少 15°-30°。一般：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常出現(xiàn)疼痛不適感，活動部分受限，伴有部分功能障礙，外觀有所畸形 ，背伸或掌屈減少 30°-50°。差：腕關(guān)節(jié)外觀出現(xiàn)明顯畸形，腕關(guān)節(jié)頻繁出現(xiàn)疼痛，活動明顯受限，且伴有功能障礙，背伸或掌屈減少 50°以上?？傆行?(優(yōu)+良+一般)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計2組患者手術(shù)前后尺偏角、掌傾角、橈骨長度變化。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果對比：觀察組有19例患者為優(yōu)，6例患者為良，一般的患者具有6例，差1例，其治療總有效率達(dá)到了96.9%，顯著高于對照組，見表1。

表1 2組患者治療效果對比(n，%)

5.2 2組患者手術(shù)前后骨折復(fù)位效果對比：2組患者術(shù)后尺偏角、掌傾角、橈骨長度等指標(biāo)相對于術(shù)前均有所改善(P<0.05)，但觀察組患者術(shù)后上述各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，具體見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后骨折復(fù)位效果對比

討 論

腕關(guān)節(jié)屬于我們機(jī)體中活動率比較高的關(guān)節(jié)之一，同時也屬于生理解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)。加之，橈骨遠(yuǎn)端屬于比較薄弱的部位，一旦外力因素暴擊，很容易出現(xiàn)骨折的情況[4]。大多數(shù)研究資料報道[5]，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折雖然有很多治療方法，但如果處理不當(dāng)，很容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能退化、僵硬等癥狀，對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利。目前，臨床主要采用手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者，閉合復(fù)位支架外固定術(shù)對于未出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折、皮膚軟組織條件較差患者更加適用[6]，對于關(guān)節(jié)內(nèi)4部分粉碎性骨折、橈骨縮短明顯、螺釘無固定的有效骨塊的病例，也可考慮選擇外固定支架，或者有時就能作為臨時固定用，對于骨折經(jīng)過關(guān)節(jié)面程度為粉碎性骨折的患者，僅采取外固定支架進(jìn)行固定治療，很難達(dá)到理想的復(fù)位效果，且復(fù)位后也極易出現(xiàn)再次移位、尺偏角及掌傾角減少、關(guān)節(jié)面不平整、腕關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀[7]。鋼板內(nèi)固定可盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，使骨折部位達(dá)到解剖復(fù)位，骨折固定效果堅強且持續(xù)，可更好的恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺偏角、掌傾角，幫助恢復(fù)尺橈關(guān)節(jié)活動功能，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本研究中，觀察組的患者以鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療，對照組的患者采用外固定支架治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的總有效率高于對照組15.6%，2組患者術(shù)后尺偏角、掌傾角、橈骨長度等指標(biāo)相對于術(shù)前均有所改善(P<0.05)，但觀察組患者術(shù)后上述各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這和林奮強等[9]研究報道結(jié)果基本相符。功能恢復(fù)鋼板內(nèi)固定好于外支架，外支架主要用于皮膚軟組織條件不好者，外支架手術(shù)復(fù)位可結(jié)合克氏針，優(yōu)點是避免局部內(nèi)固定裝置的異物刺激，不需2次手術(shù)。采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的過程中，因為橈骨遠(yuǎn)端主要是韌帶、肌腱，肌肉組織偏少，掌側(cè)軟組織也比較少，向背側(cè)結(jié)構(gòu)凹陷，有較多鞘管、肌腱，因此，術(shù)中，操作者需要根據(jù)患者的實際情況，骨折情況，骨折類型及部位等合理選擇背側(cè)、掌側(cè)入路方式或者聯(lián)合入路，確保骨塊的復(fù)位，避免肌腱等組織受損[10]。

綜上所述，成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者采用鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效更優(yōu)于外固定支架治療，骨折復(fù)位效果更佳，有利于促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。